Transkutan tibialisstimulering ved overaktiv blære

Siste gang revidert september 2021

Hva er overaktiv blære?

Overaktiv blære (OAB) kjennetegnes av unormalt sterk og brå vannlatingstrang, med eller uten samtidig urinlekkasje. Vanligvis har pasienten også hyppig vannlating og nokturi. 10 – 20 % av menn og 20 – 30 % av kvinner, til sammen opp mot 500 000 mennesker i Norge, er plaget av OAB. Tilstanden er sannsynligvis underrapportert og underbehandlet.[1] Diagnosen stilles i de fleste tilfeller klinisk. [2] Den mest relevante diagnosekoden i ICD-10 er N39.4 Annen spesifisert urininkontinens (bl.a. urge(ncy) inkontinens).

Normal lagring og tømming av urinblæren krever et finjustert og komplekst samspill mellom blære, urinrør, bekkenbunn og hjernen. Nervesystemet skal dempe og relaksere detrusormuskulaturen når blæren skal fylles slik at trykket i blæren ikke stiger. Lavt blæretrykk er viktig både for å hindre urinlekkasje, og for å ivareta nyrene.

Tibialisstimulering

Ved tibialisstimulering gis strømimpulser til bakre tibialisnerve (n. tibialis posterior) ved dens forløp bak mediale maleol. Tibialisnerven springer ut fra ischiasnerven, og har felles nerverot med flere nerver som forsyner bekkenets organer og strukturer. Den konkrete virkningsmekanismen for tibialisstimulering i behandling av overaktiv blære er ikke kjent, men effekten er godt dokumentert. Sannsynligvis virker tibialisstimulering ved at det hemmer blæren gjennom aktivering av reflekser i det sakrale miksjonssenteret, lokale refleksbuer i S2-S4 og signaler til hjernen på flere nivåer.[3]

I Norsk Gynekologisk Forenings retningslinjer fra 2021 anbefales tibialisstimulering (her kalt «perifer elektrostimulering») som andrelinjebehandling-

Dokumentasjon på effekt

En av de store utfordringene med studiene som gjennomføres på tibialisstimulering er at det er brukt litt ulike parametere og varighet på behandlingen. I tillegg er det variasjoner i inklusjonskriterier, eksklusjonskriterier og varierende bruk av kontrollgrupper. Det er gjort mange små studier, men få store og gode. De siste årene har det likevel kommet flere gode studier og oversikter. En større Cochrane review fra 2016[4] konkluderte med at tibialisstimuleringvar mer effektivt enn:

  • ingen behandling (RR 1,85. KI 1,34-2,55)
  • liksombehandling (RR 2,26, KI 1,85-2,77)
  • bekkenbunnstrening (RR 1,60. KI 1,19-2,14)
  • medisiner (RR 1,20. KI 1,04-1,38).

At tibialisstimulering er mer effektivt enn medisiner kan komme som en overraskelse for mange behandlere. Medikamentell behandling med muskarinreseptorantagonisert (også kjent som beta-3-hemmere) er en veletablert behandlingsform med en rekke kjente og uheldige bivirkninger (munntørrhet, obstipasjon og kognitivt funksjonstap hos eldre).

I boka 6. International Consultation on Incontinence i 2016[5] konkluderer forfatterne at sammenliknet med medisiner gir tibialisstimulering:

  • Like god bedring i QOL (livskvalitet)
  • Færre og mildere bivirkninger enn medisiner
  • Mer varig effekt etter seponering enn medisiner. (grad 2)
  • Tilleggseffekt i tillegg til annen behandling (bekkenbunnstrening, medisin, blæretrening) (grad 2)

En litteraturstudie fra 2017 som inkluderte 10 randomisert-kontrollerte studier og over 600 deltakere konkluderte også med at transkutan tibialisstimulering er en sikker og effektiv behandling av overaktiv blære.[6] I følge samme studie hadde 49-93 % av deltakerne signifikant bedring av symptomer, og 25-45 % av deltakerne ble helt symptomfrie. Ingen negative bivirkninger ble beskrevet. I en studie av Leroux et al. (2018) som undersøkte årsaker til at pasientene avsluttet tibialisstimulering fant de at 70 % avsluttet behandlingen fordi de hadde oppnådd tilfredsstillende symptomkontroll[7]. En studie på 101 kvinner med 12 måneders oppfølging fant at 80,5 % av kvinnene som mottok tibialisstimulering var fornøyde med behandlingen ved 12-måneders kontroll[8].

Hvilke parametere er best dokumentert?

En utfordring med dokumentasjon på tibialisstimulering er varierende parametere i ulike studier, noe som gjør det vanskelig å overføre resultatene fra studie til studie. Våre anbefalinger baserer seg på de mest brukte parameterne, og foreløpig vet vi lite om betydningen av den enkelte parameter utover at noen parametere er bedre dokumenterte enn andre.

Frekvens og pulsbredde

Lavfrekvent stimulering (<20 Hz) virker hemmende[9], og 10 Hz er mest brukt ved transkutan tibialisstimulering. Frekvensen brukt i studier på transkutan tibialisstimulering varierer mellom 1-30 Hz og  pulsbredden varierer mellom 150-250 µs [10] [11]. 200 µs er den vanligste pulsbredden.

Strømstyrke og valg av fot

Strømstyrken skal ligge et sted over persepsjon (også kjent som «første følelse av strøm») og under smerteterskelen. Her vil det være store individuelle variasjoner, og vår kliniske erfaring i Quintet tilsier at yngre pasienter har en lavere terskel for persepsjon og smerte enn eldre pasienter. Stimuleringen skal ikke oppleves som ubehagelig. Vi bruker motorisk respons (bevegelse i tær) for å verifisere at hudelektrodene er plassert riktig. Stimulering med en strømstyrke som gir motorisk respons gjennom hele behandlingen kan også føre til stølhet og ubehag hos pasienten. Vi anbefaler derfor at strømstyrken ligger så lavt at den ikke gir motorisk respons. Dette vil erfaringsmessig bety en strømstyrke mellom 20-30 mA for de fleste pasienter.

En interessant oversiktsartikkel fra 2015 [10] har sett nærmere på parametere brukt i ulike studier. I denne artikkelen påpeker de at det er stor forskjell i instruksen pasientene har fått med hensyn til strømstyrke. I noen studier ble pasienten bedt om å stimulere til maks strømstyrke under smerteterskel, mens det i andre kun ble stimulert til over persepsjon. Forfatterne påpeker at studien som viste best terapeutisk effekt stimulerte kun til persepsjonsnivå og under nivå for motorisk respons.

Den samme oversiktsartikkelen sier det er usikkert om valg av side er av betydning. Rent praktisk anbefaler vi at man bruker den mest anatomisk normale foten med frisk hud, normal sensibilitet og helst uten gjennomgåtte traumer eller kirurgi. En studie utført i 2021 på 137 kvinner med overaktiv blære fant at bilateral stimulering hadde større effekt på nocturi enn ensidig stimulering[12], men det er foreløpig ikke blitt vanlig praksis å stimulere bilateralt.

Lengde på hver enkeltbehandling, behandlingshyppighet og total varighet

Som terapeut er det viktig å ta hensyn til hva som er praktisk gjennomførbart for pasienten – husk at den mest effektive behandlingen er den behandlingen som pasienten faktisk gjennomfører! Vi anbefaler 20 minutter behandlingstid 5 dager i uken i minst 12 uker. Mange studier viser god effekt også med 1-2 behandlinger per uke. [10] [11]

Hudelektroder eller nåler? Og hva med plassering?

Ved perkutan behandling må pasienten møte poliklinisk, og behandlingen er derfor mer ressurskrevende for både pasient og behandlingssted. Det er også vanskelig å gjennomføre behandlingen ved sykdom, ferieavvikling eller store avstander til behandlingssted. Transkutan behandling kan gjennomføres hjemme av pasienten selv, og medfører ingen infeksjonsrisiko.

De første studiene på tibialisstimulering ble gjort med nåler (perkutant) av McGuire og kolleger i 1983[13]. Siden den gang er det blitt vanligere å gjennomføre tibialisstimulering med hudelektroder (transkutant) ettersom den posteriore tibialisnerven forløper ganske overfladisk ved mediale maleol. Hudelektroder har vist seg å være like effektivt, enklere og rimeligere[14].

I følge en metaanalyse publisert i mai 2021 av Yuan et al. er perkutan og transkutan behandling like effektivt for å behandle overaktiv blære. Denne analysen kom også frem til at 2,1 % av de som fikk perkutan behandling fikk komplikasjoner, mens det ikke var noen rapporterte negative bivirkninger ved transkutan behandling.[15]

Det er forsøkt alternativ hudelektrodeplassering enn omkring bakre mediale maleol. Eksempelvis plassering av hudelektroder parasakralt. Den anatomiske plasseringene til de sakrale dermatomene er usikker[16] [17]. Det er ikke funnet signifikante forskjeller ved de ulike plasseringene[18], og av praktiske hensyn anses derfor tibialisstimulering som den foretrukne hudelektrodeplasseringen for de fleste pasienter.


Kilder:

Legehåndboka

Norsk Urologisk forening


[1] Lavelle et al. «Management of incontinence for family practice physicians» (2006)

[2] Chu FM, Dmochowski R. “Pathophysiology of overactive bladder” (2006)

[3] EAU Guidelines 2020

[4] Stewart et al. «Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults” (2016)

[5] Abrams et al. 6th ed. Internation Consultation on Incontinence. Tokyo 2016

[6] Booth et al. «The effectiveness of transcutaneous tibial nerve stimualation (TTNS) for adults with overactive bladder syndrome: A systemativ review» (2017)

[7] Leroux et al. “Transcutaneous tibial nerve stimulation: 2 years follow-up outcomes in the management of anticholinergic refractory overactive bladder” (2018)

[8] Schreiner et al “Transcutaneous tibial nerve stimulation to treat urinary incontinence in older women: 12-month follow-up of a randomized controlled trial” (2021)

[9] Chapman et al. “Mechanisms for the utility of low-frequency stimualtion in neuromodulation of the dorsal root ganglion” (2021)

[10] Slovak et al. “Non-invasive transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of overactive bladder» (2015)

[11] Bhide et al. “Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder – techniques and efficacy” (2019)

[13]  McGuire et al. “Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation” (1983)

[14] Bhidu et al. “Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder – techniques and efficacy” (2020)

[15] Yuan et al. A meta-analysis of transcutaneous tibial nerve stimulation versus percutaneous tibial nerve stimulation.

[16] Lee et al. “ An evidence-based approach to human dermatomes” (2008)

[17] Greenberg S. “The history of dermatome mapping” (2003)

[18] Mallmann et al. “Comparison of parasacral trancutaneous electrical stimulation and transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in women with overactive bladder syndrome: A randomized clinical trial” (2020)