Endometriose er en tilstand hvor livmorens slimhinne (endometrium) befinner seg utenfor livmoren. Vevet skaper smerter, blødninger og betennelse. Tilstanden rammer ca. 10 % av kvinner i fertil alder. 70 % av kvinner med endometriose har uvanlig kraftige smerter under menstruasjon, samleie eller kroniske bekkensmerter. Det tar lang tid for de fleste å få riktig diagnose, og mange opplever å bli avvist med at smertene de har er normale. Irritabel tarm, migrene og flere andre sykdommer er assosiert med endometriose. Det finnes per idag ingen kur for endometriose.

Oslo Universitetssykehus skal i samarbeid med fysioterapeuter i primærhelsetjenesten i Oslo og Viken gjennomføre en randomisert studie som skal undersøke om smertemestring og fysisk aktivitet kan bedre endometriose-assosierte plager. I studien skal de blant annet bruke MyoPlus Pro for å måle muskelaktiviteten med elektromyografi.

Quintet er stolt av å kunne bidra med prober og apparater til studien, og håper funnene kan bedre livskvaliteten til mange pasienter!

Du kan følge prosjektet på instagram @endo_fysio og Facebook @endometriosestudien

Under kan du lese utfyllende informasjon om studien fra fysioterapeut Rakel Gabrielsen.

---

Oppsummering 

Endometriose er en godartet, inflammatorisk tilstand som kjennetegnes ved at livmorens slimhinne (endometrium) er lokalisert utenfor livmoren (Vigano et al., 2004). Endometriosevevet kan blant annet vokse inn i det lille bekkenet, tarmene, mellomgulvet og pleurahulen (Vigano et al., 2004). Tilstanden rammer opptil 10% av kvinnene i fruktbar alder og opptil 70% av kvinnene med endometriose har symptomer med alvorlige smerter under menstruasjon (dysmenore), smerter under samleie (dyspareuni) og/eller kroniske bekkensmerter (De Graaff et al., 2013; Vigano et al., 2004). Andre tilstander som ofte observeres hos kvinner med endometriose er irritabel tarmsyndrom, smertefull blæresyndrom, magesmerter, migrene, tretthet og infertilitet (Rapkin AJ, 2012). Symptomene kan forårsake fysisk og psykisk stress og livskvalitet kan påvirkes negativt (De Graaff et al., 2013; Eriksen, H.L., et al.,2008; Vigano et al., 2004). På nåværende tidspunkt finnes det ikke noen kurfor endometriose. Dagens behandlingstilbud retter seg mot primærsymptomet som er smerte og det er ofte inngripende tiltak som kirurgi og hormonbehandling som tilbys (Zondervan et al., 2018). Nyere tids forståelse av tilstanden har rettet fokuset mot mindre inngripende og ikke-farmakologiske behandlingsmetoder (Club, 2019; Zondervan et al., 2018). I tråd med internasjonale kliniske retningslinjer (NICE, 2017) og i samarbeid med Oslo Universitetssykehus (OUS) og fysioterapeuter i primærhelsetjenesten i Oslo og Viken, planlegger vi å gjennomføre en randomisert kontrollert studie for å studere effekt av gruppebasert smerteundervisning, fysisk aktivitet (FA) og trening sammenlignet med smerteundervisning alene på behandling av endometrioseplager. 

Relevans 

Effekten av FA og trening på smerter blant kvinner med endometriose er ikke undersøkt i randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet (Mira et al., 2018). Da det er mange faktorer som bidrar i sykdomsutviklingen, anbefaler internasjonale behandlingsretningslinjer randomiserte kontrollerte studier som ser på effekt av smerteundervisning, FA og trening for å redusere smerte hos kvinner med endometriose (NICE, 2017).  Økt kunnskap om hvordan smerteundervisning, FA og trening virker inn på endometrioseplager vil kunne bidra til mer målrettet behandling, slik at kvinner som kan ha nytte av fysioterapibehandling får dette på et tidlig stadium.

Samarbeid med helsetjenesten

Prosjektet vil etablere kontakt med fysioterapeuter i primærhelsetjenesten som behandler endometrioseplager og sørge for utarbeidelse og oppdaterte lister tilgjengelig via Norsk fysioterapiforbud, Quintet.no og Vulva.no. Målet er at konservativ behandling av kvinner med endometrioseplager vil bli gjort i priærhelsetjenesten, der kvinnene bor, og at henvisningen fra spesialisthelsetjenesten til fysioterapeuter vil bli rutinepraksis.

Bakgrunn og kunnskapsstatus  

Fysisk aktivitet (FA) og trening ble introdusert som en faktor i behandlingen av endometrioseplager for over tre tiår siden (Cramer DW, 1986). Effekten av FA og trening på smerte og livskvaliteten hos kvinner med endometriose har imidlertid ikke blitt fullstendig forstått, delvis på grunn av mangel på studier med bruk av validerte spørreskjemaer og observasjonstudier som undersøker FA og trening i forhold til risiko for å utvikle tilstanden (Bonocher et al., 2014; Ricci et al., 2016).

Den kroniske smerten som kan oppstå ved endometriose kan involvere både betennelse og unormal nerveaktivite (Stratton & Berkley, 2011). De antiinflammatoriske egenskapene av FA og trening kan da bidra til å hindre utviklingen av endometriose og redusere smertene (Bonocher et al., 2014). Hovedmålet for dette prosjektet er å undersøke om gruppebasert smerteundervisning, FA og trening sammenlignet med smerteundervisning alene kan lindre endometrioseplager.

Forskningsspørsmål:

• Hva kjennetegner en pasientgruppe med endometriose henvist til fysioterapeut?
• Kan gruppebasert smerteundervisning, FA og trening sammenlignet med smerteundervisning alene lindre endometrioseplager?
• Er gruppebasert smerteundervisning, FA og trening et bedre og mer kostnadseffektivt alternativ enn smerteundervisning alene for kvinner med endometrioseplager?

Studie I. Karakteristikker ved en pasientgruppe med endometriose som er henvist til fysioterapi

I gjennomsnitt tar det åtte år å diagnostisere endometriose, og i løpet av denne perioden kan muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser, som en følge av sykdommen, utvikle seg (Márki et al., 2017; Simoens et al., 2012). Det er vist at smerten mange kvinner opplever med endometriose påvirker livskvalitet i stor grad (Márki et al., 2017). Hvorvidt FA og trening kan påvirke endometrioseplager og livskvalitet er ikke kjent, delvis grunnet mangel på studier som benytter validerte spørreskjemaer og delvis grunnet tidligere studiers fokus på effekt av FA og trening i forhold til risiko for å utvikle endometriose (Bonocher et al., 2014; Ricci et al., 2016).  Vanlige tilleggs plager som fatigue, migrene, irritabel tarm, smertefullt blæresyndrom og seksuell dysfunksjon er heller ikke fullstendig kartlagt hos disse kvinnene, og sammenhengen med FA og trening i forhold til disse plagene er ikke kjent. 

På bakgrunn av dette vil vi undersøke karakteristikker hos en pasientgruppe med endometrioseplager som er henvist til fysioterapi

Det vil bli utført en tverrsnitt og retrospektivt studie. Studiepopulasjonen er kvinner henvist til Kvinneklinikken ved Ahus og OUS i tidsperioden 2021-2022 med endometriosesplager.

• 

• 

Styrke og utholdenhet av bekkenbunnsmuskulaturen vil bli målt med manometer (Camtech Sandvika Norge AS) (fig. 2). Denne metoden har vist god validitet og reliabilitet av vår forskningsgruppe (Tennfjord et al., 2017). Hvilespenning måles ved overflate elektromyografi (EMG) med vaginal probe (Quintet) (Brækken, 2019) (Fig. 3). Vi vil også gjøre vaginal palpasjon for å undersøke smerte / og tonus (Zolnoun et al., 2012). Kvinnene vil før undersøkelse bli instruert i hvordan de skal utføre en bekkenbunnskontraksjon (Tennfjord et al., 2017).

Studie II. Å undersøke effekt av gruppebasert smerteundervisning, FA og trening sammenlignet med smerteundervisning alene for å lindre endometrioseplager.

På grunn av sykdommens kompleksitet anbefaler internasjonale kliniske retningslinjer at behandlingen av endometriosesplager skal være multimodal og tverrfaglig (NICE, 2017). 

Tidligere studier har undersøkt en rekke ikke-farmakologiske behandlingsmetoder for å lindre endometrioseplager. FA og trening er en av disse metodene (Mira et al., 2018). FA og trening ble introdusert som faktor i behandlingen av endometrioseplager for over tre tiår siden (Cramer DW, 1986), ved at FA og trening kan stimulere anti-inflammatoriske egenskaper som kan bidra til å bremse utviklingen av sykdommen og redusere smerte (Bonocher et al., 2014). En nylig systematisk oversiktsstudie og metaanalyse har i midlertidig funnet kun en tidligere randomisert kontrollert studie som undersøker denne sammenhengen (Mira et al., 2018). Denne studien viste ingen effekt av FA og trening på endometriosesplager, og det ble konkludert med at den metodiske kvaliteten i denne studien var lav og at behovet for randomiserte kontrollerte studier som undersøker effekt av FA og trening er nødvendig.

På bakgrunn av dette vil vi undersøke effekt av gruppebasert smerteundervisning, FA og trening sammenlignet med smerteundervisning alene for å lindre endometrioseplager. 

Det vil bli utført en to-armet randomisert kontrollert studie. Studie populasjonen er vinner henvist til Kvinneklinikken ved Ahus og OUS i tidsperioden 2021-2022 med endometrioseplager.

Studie III. Undersøke kost-effekt av implementering av gruppebasert smerteundervisning, FA og trening sammenlignet med smerteundervisning alene på endometrioseplager 

Det finnes ingen helse-økonomisk evaluering av direkte eller indirekte kostnader som følge av endometriose i Norge. Studier fra andre land har vist at de medisinske kostnadene alene står for 1/3 av total kostnadene (Simoens et al., 2012). I tillegg er det kostnader for redusert arbeidskapasitet og økt bruk av helse- og sosialtjenester (Simoens et al., 2012; Wasiak, 2012). Nyere forskning har rettet fokus mot konservative kostnadseffektive behandlingsmetoder for kvinner med endometriose som kan muliggjøre en mer rettferdig fordeling av helsetjenester i denne pasientgruppen (Club, 2019).

På bakgrunn av dette vil vi undersøke kostnad og effekt av gruppebasert smerteundervisning, FA og trening sammenlignet med smerteundervisning alene på endometrioseplager

Det vil bli utført en kostnad-effekt-analyse. Studie populasjonen er kvinner med endometriose som har deltatt i treningsgruppene fra studie II.

Referanser

(AHUS), A. u. H. (2016-2030). Utviklingsplan 2016–2030

Akershus universitetssykehus HF. https://www.ahus.no/seksjon/styret/Documents/2016/Styrem%C3%B8te%2017.02.2016/Sak%2006-16%20Vedlegg%20Utviklingsplan%202016-2030%20Akershus%20universitetssykehus%20HF%20del%20I%20virksomhet.pdf

Bonocher, C. M., Montenegro, M. L., Rosa, E. S. J. C., Ferriani, R. A., & Meola, J. (2014, Jan 6). Endometriosis and physical exercises: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol, 12, 4. https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-4 

Brækken, I. H., Stuge, B., & Bø, K. (2019). Measurement of pelvic floor muscle function with manometry and surface EMG: submitted abstract. 

Club, E. E. T. I. (2019). When more is not better: 10 ‘don’ts’ in endometriosis management. An ETIC position statement. Human Reproduction Ope. https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-4 

Collins, S. L., Moore, R. A., & McQuay, H. J. (1997, Aug). The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain, 72(1-2), 95-97. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(97)00005-5 

Craig, C. L., Marshall, A. L., Sjostrom, M., Bauman, A. E., Booth, M. L., Ainsworth, B. E., Pratt, M., Ekelund, U., Yngve, A., Sallis, J. F., & Oja, P. (2003, Aug). International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc, 35(8), 1381-1395. https://doi.org/10.1249/01.MSS.0000078924.61453.FB 

Cramer DW, W. E., Stillman RJ. (1986). The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, and exercise. JAMA, 255(14): 1904-8. 

De Graaff, A. A., D’Hooghe, T. M., Dunselman, G. A. J., Dirksen, C. D., Hummelshoj, L., & Simoens, S. (2013). The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod, 28(10), 2677-2685. https://doi.org/10.1093/humrep/det284 

Dos Bispo, A. P., Ploger, C., Loureiro, A. F., Sato, H., Kolpeman, A., Girao, M. J., & Schor, E. (2016, Sep). Assessment of pelvic floor muscles in women with deep endometriosis. Arch Gynecol Obstet, 294(3), 519-523. https://doi.org/10.1007/s00404-016-4025-x 

Janssen, M. F., Pickard, A. S., Golicki, D., Gudex, C., Niewada, M., Scalone, L., Swinburn, P., & Busschbach, J. (2013, Sep). Measurement properties of the EQ-5D-5L compared to the EQ-5D-3L across eight patient groups: a multi-country study. Qual Life Res, 22(7), 1717-1727. https://doi.org/10.1007/s11136-012-0322-4 

Klotz Sgr Msc, P. H., Schon M Bsc, P. T., Ketels G Ba, P. H., Lowe, B. M., & Brunahl, C. M. (2019, Jun). Physiotherapy management of patients with chronic pelvic pain (CPP): A systematic review. Physiother Theory Pract, 35(6), 516-532. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1455251 

Márki, G., Bokor, A., Rigó, J., & Rigó, A. (2017). Physical pain and emotion regulation as the main predictive factors of health-related quality of life in women living with endometriosis. Hum Reprod, 32(7), 1432-1438. https://doi.org/10.1093/humrep/dex091 

Mira, T. A. A., Buen, M. M., Borges, M. G., Yela, D. A., & Benetti-Pinto, C. L. (2018, Oct). Systematic review and meta-analysis of complementary treatments for women with symptomatic endometriosis. Int J Gynaecol Obstet, 143(1), 2-9. https://doi.org/10.1002/ijgo.12576 

Naess, I., & Bø, K. (2018). Can maximal voluntary pelvic floor muscle contraction reduce vaginal resting pressure and resting EMG activity? Int Urogynecol J, 29(11), 1623-1627. https://doi.org/10.1007/s00192-018-3599-1 

NICE. (2017). Endometriosis: diagnosis and management. Recommendations for research. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 

Piercy, K. L., & Troiano, R. P. (2018, Nov). Physical Activity Guidelines for Americans From the US Department of Health and Human Services. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 11(11), e005263. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005263 

Rapkin AJ, N. L. (2012). Pelvic pain and dysmenorrhea. Berek JS, Novak E, editors., eds. Berek & Novak´s gynecology, 15 ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins, 470-504. 

Ricci, E., Vigano, P., Cipriani, S., Chiaffarino, F., Bianchi, S., Rebonato, G., & Parazzini, F. (2016, Oct). Physical activity and endometriosis risk in women with infertility or pain: Systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore), 95(40), e4957. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004957 

Rosen, R., Brown, C., Heiman, J., Leiblum, S., Meston, C., Shabsigh, R., Ferguson, D., & D’Agostino, R., Jr. (2000, Apr-Jun). The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther, 26(2), 191-208. https://doi.org/10.1080/009262300278597 

Simoens, S., Dunselman, G., Dirksen, C., Hummelshoj, L., Bokor, A., Brandes, I., Brodszky, V., Canis, M., Colombo, G. L., DeLeire, T., Falcone, T., Graham, B., Halis, G., Horne, A., Kanj, O., Kjer, J. J., Kristensen, J., Lebovic, D., Mueller, M., Vigano, P., Wullschleger, M., & D’Hooghe, T. (2012, May). The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod, 27(5), 1292-1299. https://doi.org/10.1093/humrep/des073 

Strand, B. H., Dalgard, O. S., Tambs, K., & Rognerud, M. (2003). Measuring the mental health status of the Norwegian population: a comparison of the instruments SCL-25, SCL-10, SCL-5 and MHI-5 (SF-36). Nord J Psychiatry, 57(2), 113-118. https://doi.org/10.1080/08039480310000932 

Stratton, P., & Berkley, K. J. (2011, May-Jun). Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update, 17(3), 327-346. https://doi.org/10.1093/humupd/dmq050 

Tennfjord, M. K., Engh, M. E., & Bø, K. (2017). An intra- and interrater reliability and agreement study of vaginal resting pressure, pelvic floor muscle strength, and muscular endurance using a manometer. Int Urogynecol J, 28(10), 1507-1514. https://doi.org/10.1007/s00192-017-3290-y 

Vigano, P., Parazzini, F., Somigliana, E., & Vercellini, P. (2004, Apr). Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 18(2), 177-200. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2004.01.007 

Wasiak, R., Hjalte, F., Ragnarson Tennvall, G., & Olovsson, M. (2012). Cost on illness for endometriosis in Sweeden  

Zolnoun, D., Bair, E., Essick, G., Gracely, R., Goyal, V., & Maixner, W. (2012, Sep). Reliability and reproducibility of novel methodology for assessment of pressure pain sensitivity in pelvis. J Pain, 13(9), 910-920. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.06.006 

Zondervan, K. T., Becker, C. M., Koga, K., Missmer, S. A., Taylor, R. N., & Vigano, P. (2018, Jul 19). Endometriosis. Nat Rev Dis Primers, 4(1), 9. https://doi.org/10.1038/s41572-018-0008-5