Bekkenbunnsstrening, elektrostimulering og biofeedback ved stressinkontinens hos kvinner

^{Sist revidert mars 2022}

Urinlekkasje defineres som en ufrivillig lekkasje av urin fra uretra ifølge International Continence Society[1]. Urininkontinens rammer 29 % av alle norske kvinner ifølge de norske EPICONT 1 og 2-studiene (basert på HUNT 1 og 2), og forekomsten synes økende (fra 25 % til 29 % på 11 år). Av disse har omtrent halvparten symptomer på stressinkontinens, og 36 % en blanding av urgency og stressinkontinens[2],[3]. Stressinkontinens oppstår typisk i det bekkenbunnen får økt belastning – for eksempel når man hopper, løper, hoster eller ler. Stressinkontinens kan skyldes svak eller skadet muskulatur, fascie eller bindevev[4]. Faktorer som vaskularisering av slimhinnen i uretra og submukosa er også av betydning. Mekanismen er ikke fullt ut forstått[5]. Risikofaktorer inkluderer økende alder, høy KMI, økende pariteter, vaginale fødsler, graviditet, hysterektomi og arvelige faktorer[7].

Såkalt konservativ behandling av urininkontinens har lenge vært førstelinjebehandling og inkluderer fysioterapi, blæretrening og medikamentell behandling[6]. Bekkenbunnstrening alene eller kombinert med elektrostimulering og/eller biofeedback ledet av kompetent fysioterapeut er standard førstelinjebehandling i Norge[7]. Veiledet bekkenbunnstrening øker etterlevelse og sørger for at pasienten utfører knipeøvelsene korrekt[8]. I følge en norsk studie er det kun 30 % av pasientene som utfører knipeøvelsene riktig dersom de kun får verbal instruksjon[9]. I følge britiske guidelines skal kvinner som ikke klarer å gjennomføre knipeøvelser riktig selv med veiledning tilbys biofeedback[10]. En randomisert-kontrollert studie fra 2022 fant at elektrostimulering øker viljestyrt knipeevne hos kvinner som ikke er i stand til å knipe: av de 61 deltagerne fikk 36 % økt knipeevne i elektrostimuleringsgruppen mot 12 % i kontrollgruppen[11].

Studier på urinlekkasje har varierende effektmål og varighet, og kan derfor være utfordrende å sammenlikne. De vanligste målene for urinlekkasje og muskelkontraksjoner er veiing av bind, VAS, I-QOL, Perineometer, ICIQ-UI SF, IIQ og B-FLUTS[12]. I Norge brukes gjerne «hostetesten»[13]. En av utfordringene med å forske på elektrostimulering og biofeedback mot stressinkontinens er at vår empiriske erfaring i Quintet tilsier at behandlingen må individtilpasses og justeres gjennom hele behandlingsperioden. Dette krever kompetanse og erfaring hos veiledende fysioterapeut, og det er vanskelig å standardisere et behandlingsregime som skal passe for alle. I tillegg er det store forskjeller i terskelen for å igangsette elektrostimulering. Noen mener det kun skal brukes dersom pasienten er for svak til å knipe selv, mens andre mener det er et god supplement nesten uansett så lenge det dreier seg om svak muskulatur. En del pasienter lærer seg å knipe riktig bare etter én enkeltbehandling med elektrostimulering fordi de da kan kjenne hvilke muskler som løfter og strammer seg ved riktig knipeteknikk.

Biofeedback

I en stor britisk studie på 600 kvinner fant man forbedring i muskelkontraksjonen hos 8,5 % hos de som mottok bekkenbunnstrening med biofeedback, mot 6 % hos de som kun gjorde bekkenbunnstrening. Studien fant også at de som fikk behandling med biofeedback viste større mestringstro[14]. En retrospektiv studie fra 2021 vise også god effekt ved bruk av biofeedback til bekkenbunnstrening med gjennomsnittlig reduksjon i lekkasje fra 5,6 ganger daglig til 0,6 ganger daglig[15]. Capelini et al. viste i 2016 tilsvarende resultater (fra 8,14 til 2,57 uhell per dag)[16].

Fitz et al. gjorde en randomisert studie på 40 kvinner som konkluderte med at tillegg av biofeedback i bekkenbunnstrening økte styrken, utholdenheten og hurtigheten til bekkenbunnsmuskulaturen signifikant sammenliknet med trening uten biofeedback. Forfatterne beskriver i denne studien at de mener kontroll over bekkenbunnsmuskulaturen også spiller en rolle for nevrologisk kontroll over detrusormuskulaturen. Videre beskriver de, som andre, at biofeedback gjør treningen morsommere og dermed øker motivasjonen og etterlevelsen til pasientene[17].

I en retrospektiv studie over 7 år med 434 kvinner fant en tysk forskningsgruppe at EMG-biofeedback assistert bekkenbunnstrening var svært effektivt, og 95 % av pasientene rapporterte en subjektiv bedring i inkontinenssymptomene. Verdt å merke seg i studien var at pasientene med svært svak muskulatur først gjennomgikk behandling med elektrostimulering før de gikk videre til EMG-biofeedbackveiledet trening. I studien brukte de også EMG-potensialet som mål på muskelstyrke før og etter intervensjon[18].

En randomisert-kontrollert studie med og uten EMG-biofeedback og tibialisstimulering hos kvinner med MS viste effekt ikke bare på inkontinens, men også på vaginal lubrikasjon og seksuell helse[19]. EMG-biofeedback er et viktig verktøy ved nedsatt sensibilitet, for eksempel ved MS, slik at pasienten kan identifisere og kontrahere riktig muskulatur ved knipeøvelser[20].

En meta-analyse gjort på en litteraturstudie fant også en odds ratio for kurering på 2.1 (KI 0,99-4,4) for bekkenbunnstrening alene eller sammen med biofeedback[21]. Dette på tross av at selve litteraturstudien[22] konkluderte med at det ikke var en forskjell på trening med og uten biofeedback. Dette gjenspeiler litt av utfordringene med tolkning av data på elektrostimulering og biofeedback.

Graviditet og inkontinens

Graviditet er en kjent risikofaktor for utvikling av inkontinens, særlig ved vaginal fødsel. Mot slutten av svangerskapet vil fosterets hode feste seg ned i bekkenet og under fødsel vil særlig hodet presse blære, uretra, muskulatur og bindevev på en slik måte at det kan skade strukturer i bekkenbunnen direkte, men også indirekte ved at skadde blodkar på sikt vil gi muskelatrofi. Ved generell muskelatrofi og devaskularisering med økende alder vil gjerne slike skader gi inkontinens senere i livet. I en litteraturstudie fra 2021 konkluderer forfatterne med at veiledet bekkenbunnstrening med og uten elektrostimulering var den mest effektive ikke-kirurgiske intervensjonen for å behandle post-partum stressinkontinens[23]. En Cochrane Review fra 2020 fant at strukturert og veiledet bekkenbunnstrening tidlig i svangerskapet reduserte faren for å utvikle urin og fekalinkontinens senere i svangerskapet og post-partum[24].

Hvor mange får effekt?

Det er vanskelig å si nøyaktig hvor stor andel av pasientene man kan forvente effekt hos ettersom studieparametrene og deltakerne varierer mye. I en studie fra 2013 på 359 kvinner ble det gitt elektrostimulering som hjemmebehandling 5 dager i uken i 10 uker. I snitt ble over 60 % av deltagerne kurert for sine symptomer[25]. En anne studie på 102 pasienter fant at 39 % av pasientene ble kurert (definert som mindre enn 1 g lekkasje i bind) med biofeedback-trigget elektrostimulering[26]. Denne studien peker videre på at det er viktig å fortsette treningen i minst 3 til 6 måneder for å ikke tape effekten av treningen.

«Bonuseffekter»

Hyperton muskulatur kan komme sekundært til inkontinens ved at man hele tiden strammer bekkenbunnen i et forsøk på å unngå lekkasje. Dette kan igjen føre til underlivssmerter og man må derfor noe paradoksalt trene på avspenning. Elektrostimulering og biofeedback kan gi lavere spenningsnivåer i bekkenbunnen. En studie på elektrostimulering til behandling av inkontinens fra Island fant at kvinner som gjennomførte elektrostimulering hadde signifikant lavere spenning i muskulaturen etter gjennomført behandling[27].

I en liten studie på 24 deltagere med 12 ukers intervensjon med elektrostimulering fant forskerne at også blærekapasiteten og maksimal cystometirsk kapasitet ble signifikant bedret[28].

[1] Weber-Rajek, M. et al., “Assessment of the Effectiveness of Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) and Extracorporeal Magnetic” Innervation (ExMI) in Treatment of Stress Urinary Incontinence inWomen: A Randomized Controlled Trial. BioMed Res. Int. 2020

[2] Hannestad YS. Et al., “A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study.” Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. JClinEpidemiol 2000; 53(11): 1150-7.

[3] Ebbesen MH. Et al., “Prevalence, incidence and remission of urinary incontinence in women: longitudinal data from the Norwegian HUNT study (EPINCONT).” BMC Urol 2013; 13: 27.

[4] Åhlund, S. et al., “Is home-based pelvic floor muscle training effective in treatment of urinary incontinence after birth in primiparous women? A randomized controlled trial.” Acta Obstet. Et Gynecol. Scand. 2013, 92, 909–915.

[5] Abrams P, Cardozo L, Wein A, (eds). International Consultation on Incontinence. 6th ed: ICUD ICS 2016; 2017.

[6] Leong, B.S. et al., “Effectiveness of a new standardized Urinary Continence Physiotherapy Program for community-dwelling older women in Hong Kong.” Hong Kong Med. J. 2015, 21, 30–37.

[7] Norsk Gynekologisk Forening veileder i gynekologi (2021)

[8] Åhlund, S. et al., “Is home-based pelvic floor muscle training effective in treatment of urinary incontinence after birth in primiparous women? A randomized controlled trial.” Acta Obstet. Et Gynecol. Scand. 2013,

92, 909–915.

[9] Bø, K., et al., «Knowledge about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress incontinence.» Neurourol Urodyn, 1988. 7: p.261-2

[10] National Guideline Alliance UK, Urinary Incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. 2019.

[11] Antônio FI., etal. «Intravaginal electrical stimulation increases voluntarily pelvic floor muscle contractions in women who are unable to voluntarily contract their pelvic floor muscles: a randomised trial» J Physiother 2022.Jan;68(1):37-42