Blogg

Vagusnervestimulering - ny behandlingsveileder

Vagusnervestimulering - ny behandlingsveileder - bilde

Du kan laste ned den nye behandlingsveiledren her.

Du kan laste ned produktark for øreklips her.

Vagusnervestimulering kan påvirke en rekke funksjoner i hjernen og kroppen, og stimulering av ørets gren av vaguserven får stadig større opmmerksomhet i internasjonal forskning[i]. Det finnes både invasive teknikker med implantert elektrostimulatorer, og noninvasive teknikker som stimulerer gjennom huden. Ubalanse mellom sympatisk og parasympatisk aktivitet i vagusnerven kan knyttes til en rekke tilstander[ii], herunder hjertesvikt[iii], irritabel tarm (IBS)[iv] og kroniske smertesyndromer[v], og det dreier seg ofte om en overaktivitet i sympatikus sammenliknet med parasympatikus. Vagusnervestimulering kombinert med pusteteknikker som gir dyp og sakte pust virker lovende som et medikamentfritt alternativ til smertelindring[vi],[vii].

 

Vagusnerven

«Vagus» betyr «vidvankende» og er den største av hjernenervene. Den er hovednerven i det kraniale parasympatiske nervesystemet. Vagusnerven har grener helt fra hodet og ned til abdomen. Den består av Aβ (berøring og trykk) og Aδ (skarp smerte og temperatur)[viii], samt C-fibre (diffus og kronisk smerte)[ix].  


Hvorfor transkutan vagusstimulering?

I motsetning til mer invasive metoder (elektrodeimplantater, perkutan stimulering m.m.) vil transkutan stimulering kun påvirke afferente nervefibre.

 

Ved bruk av invasiv vagusnervestimulering er det rapportert tilfeller av hjertepåvirkning grunnet utilsiktet stimulering av efferente cardiale vagusfibre. Det er også rapportert hørselsforstyrrelser, smerter, tap av hudfølsomhet, infeksjoner og hematomer rundt insisjonsområdet. Disse risikoene elimineres ved bruk av transkutan stimulering, og fMRI studier har vist at transkutan stimulering påvirker samme hjerneområder som invasiv stimulering av vagusnerven[x]. Ved transkutan vagusnervestimulering vil man kun påvirke afferente fibre, og valg av side er derfor ikke av betydning. Dette står i kontrast til invasiv vagusnervestimulering hvor stimulering på høyre side vil kunne påvirke sinoatrial knute (bradykardi), og stimulering på venstre side vil kunne påvirke atrioventrikulær knute[xi].

 

Ørets innervasjon

Vagusnervens aurikulære gren går helt ut til det ytre øret, og er dermed lett tilgjengelig for noninvasiv transkutan stimulering. I motsetning til mer invasive Vagusnervefibre i ytre øret begrenser seg til områdene tragus, utspring av helix og cymba conchae (se figur over for omtrentlig dermatom).

Det er viktig å være klar over at individuelle variasjoner i den aurikulære nervens anatomi og tilhørende dermatom kart kan være store.

 

Plassering av elektroder:

Som standard med våre apparater til vagusnervestimulering leveres 1 øreklips i karbonfiber, og 1 hudelektrode 50 x 50 mm.


Bildet viser standardplassering av elektroder med øreklips på tragus, og hudelektrode på trapeziusmuskelen. Rød ledning (anode) øverst.

 

 

Alternative plasseringer elektroder

Alternativt kan øreklipsen festes til helix. Hudelektroden kan festes et sted mellom laterale del av hals og øvre del av skulder. Nøyaktig plassering av hudelektrode er ikke viktig.

Det er også mulig å plassere to øreklips i stedet for én øreklips og én hudelektrode. Vi anbefaler da å plassere øreklipsen med den svarte ledningen på øreflippen.

 

 

 

Apparatinnstillinger og anbefalt program:

Apparatene er spesielt innstilt med 3 programmer for vagusnervestimulering. Program PC1 er de vanligste parameterne som er brukt for transkutan vagusnervestimulering i forskning. Program PC2 har like parametere som PC1, foruten noe høyere frekvens. Program PC3 er et såkalt «burst» program som har vist effekt i studier på hodepine og epilepsi[xii]. Dersom du vil lese mer om hodepine, migrene og vagusnervestimulering anbefaler vi dette innlegget. Vi har også tidligere omtalt spennende forskning om bruk av vagusnervestimulering på ME og kroniske smerter.

 

Strømstyrken økes basert på pasientens tilbakemelding, og de fleste med normal innervasjon vil ligge et sted mellom 2 og 8 mA. Målet er at pasienten kjenner en prikkende følelse uten smerter eller ubehag. De fleste vil oppleve strømmen litt sterkere de første 1-2 sekundene ved riktig strømstyrke før prikkingen går over til en behagelig murring. Stimuleringen skal ikke være smertefull!

Non-nociseptiv stimuli rekrutterer primært myeliniserte Aβ-fibre, fremfor Aδ-fibre som medierer smerte. Aβ-fibre er bredere og dermed også lettere å rekruttere. Når det gjelder frekvens vil 20-25 Hz egne seg for stimulering av parasympatikus, mens langt lavere frekvenser på 0,5 til 10 Hz vil egne seg for stimulering av sympatikus. 20-25 Hz vil rekruttere fortrinnsvis Aβ-fibre, og frekvenser på 0,5-10 Hz vil rekruttere fortrinnsvis Aδ eller C-fibre (smerte).

Hjerterytme kan være en brukbar systemisk parameter på stimulering av vagusnerven. En studie av Polak et al.[xiii] fant at strømstyrke på 8 mA ga best effekt hos friske deltagere. I en studie hos mannlige deltagere med angina fant man ingen effekt på hjerterytme, men likevel signifikant reduksjon i antall ventrikulære ekstrasystoler[xiv].

Effekten av stimulering økes ved bruk av «burst»-stimulering – dvs. flere korte impulser tett etter hverandre[xv].

Vi anbefaler ca. 12 minutter behandlingstid hver dag i 6-12 uker før man vurderer effekt.

 

Mulige bivirkninger:

Milde og ikke smertefulle. Forbigående sammentrekning i ansiktsmuskulatur er beskrevet ved stimulering av cervikal vagusgren (hudelektroder i nakkeområdet). Vi anbefaler derfor å utføre vagusnervestimulering med minst én øreklips.

 

I sjeldne tilfeller kan hudirritasjon oppstå ved bruk av hudelektroder. Det finnes egne elektroder for sensitiv hud (PALS blue).

Vi anbefaler bruk av to øreklips fremfor én øreklips og én hudelektrode dersom pasienten opplever ubehag ved bruk av hudelektrode.

Forbigående hodepine og nasofaryngitt er beskrevet som mulige bivirkninger i litteraturen. [xvi]

  

Gode oversiktsartikler:

Kaniusas et al. (2019) Current Directions in the Auricular Vagus Nerve Stimulation II – An Engineering Perspective, Front. Neurosci.

Butt et al. (2019) The anatomical basis for transcutaneous auricular vagus nerve stimulation, Wiley Online Lib.

  


[i] Kaniusas et al. (2019). Current directions in the auricular vagus nerve stimulation I - a physiological perspective. Front. Neurosci.

Kaniusas et al. (2009). “Adaptive auricular electrical stimulation controlled by vital biosignals,” in Proceedings of the 2nd International Conference on Biomedical Electronics and Devices (BIODEVICES), Porto, 304–309. doi: 10.5220/0001779703040309

[ii] Farmer et al. (2016) Vagus nerve stimulation in clinical practice. Br J Hosp Med (Lond) 

[iii] de Ferrari GM et al. (2011) Chronic vagus nerve stimulation: a new and promising therapeutic approach for chronic heart failure. Eur Heart J 

[iv] Ghia et al. (2006) The vagus nerve: a tonic inhibitory influence associated with inflammatory bowel disease in a murine model. Gastroenterology 

[v] Farmer et al. (2016) Vagus nerve stimulation in clinical practice. Br J Hosp Med (Lond) 

[vi] Botha C et al. (2015) Preliminary report: modulation of parasympathetic nervous system tone influences oesophageal pain hypersensitivity. Gut

[vii] Farmer et al. (2014) Psychophysiological responses to visceral and somatic pain in functional chest pain identify clinically relevant pain clusters. Neurogastroenterol Motil 

[viii] Safi et al. (2016). Myelinated axons in the auricular branch of the human vagus nerve. Anat. Rec. 

[ix] Standring et al. (2016). Gray’s Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice, 41st Edn. Amsterdam: Elsevier Publisher.

[x] Frangos et al. (2015) Non‐invasive access to the vagus nerve central projections via electrical stimulation of the external ear: fMRI evidence in humans. Brain Stimul 

[xi] Kaniusas et al. (2019) Current Directions in the Auricular Vagus Nerve Stimulation II – An Engineering Perspective. Front. Neurosci.

[xii] Epilepsi: Martlé et al. 2014Szabó et al. 2017

[xiii] Polak et al. (2009). Far field potentials from brain stem after transcutaneous vagus nerve stimulation: optimization of stimulation and recording parameters. J. Neural. Transm. 

[xiv] Popov et al. (2013) Drug-free Correction of the Tone of the Autonomic Nervous System in the Management of Cardiac Arrythmia in Coronary Artery Disease, Int J BioMed.

[xvi] Redgrave et al. (2018) Safety and tolerability of transcutaneous vagus nerve stimulation in humans; a systematic review. Brain Stimul