Dag 2 av APFM 2022 i Svolvær, Lofoten

Siste dag av konferansen idag – og komiteen kunne avsløre at de håper vi sees til APFM i Tromsø 2024! Nok en dag fullspekket med gode foredrag. Under finner du et lite sammendrag av dagen. Forelesningsnotatene skal deltagerne få tilsendt i etterkant, og her ble det vist mange referanser som undertegnede ikke har klart å få med seg i sin helhet. Tusen takk for oss!

Abstract presentations

Reliability, validity and responsiveness og pelvic floor muscle surface electromyography and manometry – Ingeborg Hoff Brækken

Ingeborg Brækken. Physical Therapist. Kolbotn Physiotherapy Institute, Norway

Studien ser på ulike måter å visualisere og måle bekkenbunnskontraksjoner. De har sett på: Palpasjon manometri, overflate EMG, real time ultralyd og dynamometer og deres fordeler og ulemper. Blant funnene Ingeborg nevnte:

  • POP er assosiert med svak bekkenbunnsmuskulatur, lite utholdenhet og lav vaginalt hviletrykk.
  • Forbedring i symptomer på stressurininkontinens og pelvic organ prolaps (POP) er sterkt assosiert med økning i styrke og utholdenhet.
  • Seksualfunksjonen ble best hos de som hadde størst økning i styrke og utholdenhet.
  • Høy tonus i bekkenbunnsmuskulaturenantas å være en av hovedårsakene til vulvodyni og smertetilstander.
  • Camtech som manometrisk metode var på vei ut, og Brækken ønsket derfor å undersøke om overflate EMG kunne være et alternativ.
  • 66 kvinner undergikk 4-26 uker med overvåket bekkenbunnstrening og ble målt ved baseline og etter 4-26 uker med manometri (Camtech) og s-EMG (MyoPlus Pro).
  • 85 % hadde SUI. 35 % mente seksualfunksjonen var ødelagt i moderat eller stor grad.
  • EMG utholdenhet: her skal man bruke gjennomsnittsverdi og ikke maksimalverdi for å vurdere kapasiteten til bekkenbunnsmuskulaturen.
  • Reduksjon i hviletonus var kun observerbart i overflate sEMG and økt MVC og utholdenhet var kun målbart med Camtech.
  • Overflate EMG er reliabel og korrelerer godt med manometri.
  • EMG er ikke like responsiv som manometri for endringer i styrke og utholdenhet.

To describe multidisiplinary unit for chronic pelvic pain Catrin Gunnarsson

Catrin Gunnarsson. Psychologist. Lindkjöping University Hospital, Sweden.

Catrin startet forelesningen sin med 60 sekunder fokusert pusting. Etter øvelsen kommenterte hun at mange kanskje hadde problemer med å håndtere en slik øvelse og kun fokusere på pusten uten å tenke på jobb, hva man skal senere osv. En slik øvelse kan være utfordrende for pasienter med kroniske bekkenbunnssmerter. De får gjerne følelser som skyld, sinne, angst, frustrasjon osv. Behandling av CPP krever en integrert bio-psyko-sosial tilnærming. Bekkensmerteteamet til Catrin har behandlet pasienter siden 2017, og består av et team av 2 fysioterapeuter, psykolog og lege, samt administrativt personell. Behandlingen begynner med en grundig tverrfaglig utredning med mål om å øke pasientens forståelse for sin smerte i et bio-psyko-sosialt perspektiv. Teamet møtes 1 gang i uken for å diskutere behandlingen til den enkelte. De har 4 uker felles behandling «pelvic school». Behandlingen varer gjerne 1 år totalt. Bedring i livskvalitet korrelerte ikke alltid med bedring i smertesymptomer derfor bruker de Patient Global Impression og Improvement for å kartlegge endringer etter behandling.

Transanal irrigation as treatment for LARS syndrome – Charlotta Bergström

Charlotta Bergström. Nurse. Danderyd Hospital, Sweden.

LARS er en vanlig komplikasjon etter tarmkreft. Behandlingen er ofte fokusert på kostholdsbehandling, bulking agents, looperamid, men i det siste er også transanal irrigation blitt brukt. Studien var satt opp som en multisenter RCT. Pasientene fylte ut skjema for LARS, QoL og inkontinens ved 3, 6 og 12 måneder. 40 pasienter ble randomisert i 2 grupper: den ene fikk transanal irrgiation, den andre var kontrollgruppe. Pasientene fikk oppløring i TAI, og gjennomførte selv behandlingen hjemme senere. De begynte med 500 mL, og kunne etter hvert øke til 1000 mL.  5 pasienter droppet ut etter inklusjon. Ved 6 og 12 måneder var det statistisk signifikant bedring i LARS symptomer. Etter 12 måneder var det statistisk bedring i Cleveland score for TAI-gruppen. Foreløpig konkluderer studien med at TAI forbedrer LARS symptomer og øker livskvaliteten til pasientene. Kommentar fra salen var at det var lang tid å la pasientene i kontrollgruppen gå 12 måneder uten ytterligere intervensjon.

Vulvodynia – a multidisciplinary challenge? – Maria Aaby

Maria Aaby. Medical student. Aarhus University, Denmark

Vulvodyni definisjon. Målet med studien var å karakterisere pasienter med vulvodyni ved St. Olavs i Trondheim, samt vurdere effekten av behandlingen. 154 pasienter som ble diagnostisert med vulvodyni ble inkludert i studien. Kun pasienter over 18 år ble inkludert i studien. Mer enn ¼ pasienter referert med vulvasymptomer fikk diagnosen vulvodyni, 41 % av pasientene henvist for smerter i vulva endte med diagnosen vulvodyni. Den nest mest vanlige diagnosen var hudrelaterte lidelser. Pasienter med vulvodyni var yngre, og det var ingen sammenheng med sosioøkonimisk status. Det var lavere forekomst av vulvodyni blant de som hadde født. 32 % av pasientene henvist til multidisiplinært team ble kun vurdert av gynekolog. Ingen forskjell i behandling mellom gynekologisk klinikk sin behandling og multidisiplinært team.

Coping strategies and considerations in patients with LARS syndrome and its impact on life a qualitative intervention study – Gitte Kjær Sørensen

Gitte Kjær Sørensen. Nurse. Aarhus University Hospital, Denmark.

Studien ville se på hvorfor pasienter med LARS opplever lite eller ingen bedring av QoL etter behandling. Studien inkluderte 21 deltakere. 3 temaer var viktige for deltakerne i studien: kontroll over livet, personlige forhold og positiv holdning til livet. Studien fant at mange pasienter har gode mestringsstrategier og ressurser for å håndtere utfordrende tilstander.

Pelvic floor disorders and impact on sexual function in sexually active women and non sexually active women  – Signe Stafne

Signe Stafne. Physical Therapist. St. Olav’s Hospital, Trondheim University Hospital, Norway

Bekkenbunnslidelser er vanlig og påvirker QoL og seksualfunksjon negativt. Seksualfunksjon er lite studert. Målet med studien var å vurdere hvordan kvinner med bekkenbunnslidelser vurderte sin seksualfunksjon og hvilke faktorer som påvirker denne funksjonen positivt og negativt. PIS-iR spørreskjema oversatt til norsk ble brukt. Kvinner over 18 år med symptomer på UI, AI og POP referert til St. Olavs ble inkludert. Seksuelt aktive med eller uten partner. 132 kvinner ble inkludert i analysen. Av disse definerte 71 % seg som seksuelt aktive, og resten definerte seg som ikke seksuelt aktive. Alder, BMI, menopause og symptomdebut var de eneste faktorene som korrelerte med hvorvidt de var seksuelt aktive eller ikke. Med multivariabel logistisk regresjonsanalyse var det kun menopause som var korrelert med status som ikke seksuelt aktivt. Kun kolorektal distress var korrelert med dårlig seksualfunksjon hos seksuelt aktive kvinner. Studien konkluderer derfor blant annet med at kvinner med analinkontinens og kolorektale forstyrrelser trenger ekstra oppmerksomhet med tanke på seksuell dysfunksjon.

Foredrag

The diagnostic criteria for identifying pudendal nerve entrapment – Amélie Levesque

Dr Amélie Levesque MD, Hospital Practitioner at the Nantes University Hospital Center, Vice-President of Convergences PP. Nantes, France.

Amélie presenterer en kasuistikk på en typisk inneklemt pudendalnerve hos en 56 år gammel kvinne. Hun foreslår at man går systematisk til verks når man vurderer ulike årsaker til smerter. Man kan ha refererte smerter, smerter fra hud, blære, tarm, nerver, muskler, blodkar osv. Pudendal nevralgi brukes ofte synonymt med pudendal neuralgia entrapment syndrome – men også kreft, fødsel og kirurgi kan gi pudendal nevralgi uten at det er snakk om en nerve i klem. Amélie presenterer Nantes kriteriene (2008) for pudendal nevralgi. I gjennomsnitt er en typisk pasient 55 år, 58 % kvinner og 42% menn, ensidig 55 % og bilateralt 45 %.

Nantes kriteriene for pudendal smerte:

  1. Smerten sitter i pudendalnervens forsyningsområde
  2. Smerten forverres ved sitting
  3. Ingen smerter om natten
  4. Ingens sensoriske utfall
  5. Blokktest av pudendalnerven skal eliminere smerten.

Pudendus forsyner området fra klitoris til anus. Det er viktig å se på forsyning av ulike nerver i området og det er mange misoppfatninger på hva som er inkludert i forsyningsområdet og ikke. Pudendalnerven har et komplisert forløp (tall i parantes viser hvor nerven er klemt hos pasientene) under piriformis muskulaturen (10 %), mellom sakrotuberal og sacrospinale ligamenter (70 %), Alcocks kanal ved at den falsiforme delen av det sacrotuberale ligementet klemmes (25%) og i subpubiskanalen. 17 % har to punkter hvor nerven er i klem. Mange har problemer med å sovne, men dette er ikke det samme som å våkne av smerter om natten. Mange er smertefrie når de våkner, men smertene kommer når de sitter og spiser frokost. Ingen objektive sensoriske utfall (til forskjell fra for eksempel karpaltunnelsyndrom). Usikkert hvorfor – kanskje fordi det er mange kollaterale forsyninger og symptomene utvikler seg over lang tid? Mange har en fornemmelse av fremmedlegeme i vagina eller rektum – dette er patognomonisk for tilstanden. Dette skyldes at 30 % av pudendalnerven er sympatisk forsyning. Nerveblokkadetest må gjøres ordentlig for at testen skal være gyldig. Amélie nevner blant annet viktigheten av å bruke lokalanastetika, CT og at injeksjonen må settes i Alcocks kanal. Pasienten må også ha smerter før blokkaden utføres og smerten må dokumenteres skriftlig. Effekten av blokkaden er som regel ca. 2 timer. Effekten av blokkaden skal være umiddelbar. Ca. 15 % har varig effekt av én blokkade. Det finnes ingen indikasjon for å gjenta blokkade.

Behandling av pudendal nervesmerte “Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome: a formalized expert consensus”

  • Identifisere en eventuell utløsende faktor/hendelse
  • Guidelines basert på ekspertkonsensus
  • Råd med flere nivåer av anbefaling
  • Følgende råd:
    • Bruk en dougnutformet setepute (nivå V)
    • Unngå smerteinduserende stillinger (sykkl, motorsykkel, hesteriding) (nivå V)
    • Tilpassing av hjemmet og arbeidssituasjon (hev/senk-pult, jobbe hjememfra mv) (nivå V)
  • Medikamentell behandling:
    • Førstelinjebehandling med monoterapi. Finnes ingen gode studier på PNE. Nivå V anbefaling
      • Trisyklisk antidepressiva (amitryptilin)
      • SNRI antidepressiva (duloxetin)
      • Antiepileptika (gabapentin)
    • Ikke bruk opiater som bakgrunnsbehandling
      • Høyt misbrukspotensiale
      • Bivirkninger på fordøyelse og urogenitalsystemet
      • Kost/nytte ikke i favør av opioidbehandling
  • Fysioterapibehandling
    • Lite litteratur på temaet. Kun to studier på CPP, og ingen på PNE spesifikt.
    • Fysioterapi virker av klinisk erfaring, og alle ekspertene var enige om det.
    • Myofasciell syndromer av levator ani og/elelr lateral rotatorgruppe er indikasjon for fysioterapibehandling. I praksis har alle pasientene dette.
    • Teknikkene skal gå ut på avspenning, og ikke styrking av muskulatur (ikke bruk ordet «rehabilitering» da mange fysioterapeuter kan tolke det som muskeltrening)
    • Endocavital manøvre er anbefalt, spesielt ved hypertoni av levator ani muskulatur. Men vær obs på pasientens historikk og ev. overgrepshistorikk.
  • TENS kan brukes som førstelinjebehandling
    • Ingen bivirkninger
    • En del forskning, men veldig heterogene populasjoner og behandlingsmetoder.
    • Ingen forskning spesifikt på PNE
  • Psykoterapi
    • Hjelpsomt for mange, men finnes ingen forskning spesifikt på PNE
    • En del studier på CPP som viser effekt
    • Komplimentær behandling i form av kognitiv terapi og andre stressmestringsmetoder er anbefalt, særlig ved symptomer på stress, angst, perfeksjonisme, seksuell dysfunksjon mv. Gjelder i praksis oss alle uansett om vi har PNE eller ikke!
  • Kontroverser:
    • Invasive metoder som er fokusert på nocisepsjon som eneste mål for smertereduksjon.
    • Amélies gruppe har gjort en studie på bruk av lokal analgetika, steroider og volumbehandling. Etter 3 måneder var det ingen signifikant forskjell mellom gruppene. Derfor konkluderte de med at det ikke er effektiv behandling. Ingen terapeutisk effekt av nerveblokkade, kun diagnostisk bruk.

Andrelinjebehandling:

  • Bruk 6 måneder på førstelinjebehandling. Dersom ingen forbedring så vurderes andrelinjebehandling (kirurgi)
  • Kirurgien går ut på å frigjøre pudendalnerven langs dens forløp. De skjærer over sakrotuberale ligamenter og åpner Alcocks kanal. Det finnes mange tilnærminger til operasjon. Alle har tilsvarende resultater.
  • Omtrent 70 % har effekt av kirurgi.
  • Dersom kirurgi ikke har effekt kan man prøve pulsert radiofrekvensbehandling

Tredjelinjebehandling:

  • Radiofrekvensbehandling gir ingen skader på nervevev, og sikter kun på å inaktivere smertefibre.
  • Få studier, og derfor ikke en anbefalt behandling.
  • Kan prøves dersom pasienten ikke lykkes med kirurgi
  • Nevromodulasjon med implantering av elektroder er det lite forskning på, og kan derfor ikke anbefales. Skal kun vurderes som siste utvei.

Ingeborg Hoff Brækken stiller spørsmål i salen om ikke fysioterapiveiledet behandling også bør involvere kniping og bekkenbunnstrening fordi de ser i sine studier at når deltakerne får sterkere bekkenbunn så blir også avspenningen bedre. Amélie sier at god bevegelighet i bekkenbunnen er det viktigste for å lindre symptomer.

Danuta Polak sier at deres erfaring er at de fleste av deres pasienter har nevropati – men likevel positiv blokktest. Disse pasientene har nattlige smerter som de våkner av.

Pelvic pain and neuralgia – what about conservative treatment? Bill Taylor

Bill Taylor MCSP, MSc, Consultant Physiotherapist. Edinburgh, Great Britain.

Bill går gjennom symptomer på PNE og Nantes-kriteriene. I Skottland gjøres diagnostisering uten nerveblokkade. Han snakker om viktigheten av språk og forskjellige definisjoner av hvordan man vurderer bekkenbunnen. ICS har forsøkt å definere og standardisere språket vi bruker. ICS gir ikke guidelines eller prosedyrer, kun definisjoner og beskrivelser. Det er vanskelig å definere hva som er normalt og unormalt. Bill jobber mye med mobiliteten til pudendalnerven. Muskeltonus er et kontroversielt tema, og tonus eksisterer over et kontinuum. Vanskelig å definere noe som hyper eller hypotont. Mye subjektivitet i vurdering av tonus. Man kan ha svak muskulatur og hyperton muskulatur samtidig. Man bør unngå begrepet «triggerpunkt» og helle snakke om tensjonsmyalgi. Pasientene som ikke oppfyller kriteriene for PNE faller ofte mellom flere stoler, og får ikke tilstrekkelig oppfølging og behandling. Viktig at pasienten føler seg hørt og at man tar seg god tid til pasientene. Bruk aktiv lytting. Bill bruker en bio-psyko-sosialmodell. De bruker SADCLIFFS spørreskjema på alle pasientene, i tillegg til spørreskjemaer som dekker skam og kroppsbilde. Bill opplever at mange av pasientene har svært redusert bevegelse og aktivitet på mange områder i livet, og dette blir en ond sirkel som gir mer smerter og nedstemthet.

Hands off patients! Carolynne Vaizey

Miss Carolynne Vaizey Consultant colorectal surgeon. St Mark’s. The National Bowel Hospital, England.

De fleste pasienter med analinkontinens kan behandles med biofeedback. Derfor er det ytterst få som har nytte av kirurgi. Biofeedback lykkes dersom man gjør en rekke konservative tiltak. Selv operasjoner skal gjøres med biofeedback. Kun pasienter med ekstreme lærevansker skal ikke gjennomføre biofeedback. Primære reparasjoner skal gjøres, men Carolynne er skeptisk til sekundære reparasjoner. Hennes team har bl.a. en stuide i The Lancet som viser at det er tvilsomt om det gir langvarig bedring å gjøre sekundære reparasjoner. Det er en risiko for forverring og komplikasjoner i form av infeksjoner. De fleste med rektalprolaps opereres. Dersom de ikke kan opereres så brukes gjerne bulking. Carolynnes team bruker SphinKeeper. Laparoskopisk mesh Rectopexy mener Carolynne er helt ubrukelig og skal ikke benyttes. Sakralnervemodulering er et altenrativ hos noen, men det finnes noen kontraindikasjoner og forsiktighetsregler. Carolynne legger frem en rekke pasienter med psykiatriske lidelser og deres forløp mest med «underholdningsverdi» og ikke så mye fag. Carolynne mener man ikke bør bruke ikke-absorberbar mesh til operasjoner.

Paneldebatt – tverrfaglig tilnærming til pudendal nevralgi Stig Nordeval, Amélie Levasque, Carolynne Vaizey og Bill Taylor

Bill Taylor snakker om pudendalnerven som «bekkenbunnens isjias». Han opplever at de fleste pasientene blir bra med konservative tiltak. Det er mulig å få laget spesielle seter til sykkel som avlaster de smertefulle områdene. Carolynne omtaler pudendal nevralgi som «bekkenbunnens fibroyalgi», men Amélie sier at pudendal nevralgi skiller seg veldig fra fibromyalgi ved at smertene er provosert av sitting, og opphører når pasienten ikke sitter. Amélie nevner at det også finnes fibromyalgi i bekkenbunnen, men at dette er en annen tilstand. Peter Christensen fra Aarhus påpeker at ekte pudendal nerve klemming er ganske sjelden, men at det er mange pasienter med bekkenbunnssmerter som ikke har positiv blokktest og blir gående lenge uten hjelp. Pandeldeltagerne er enige om at fysioterapi er førstelinjebehandling. Det er mye komorbiditet hos denne pasientgruppen sier Bill – de har gjerne irritabel tarm, fibromyalgi og andre plager. Mange føler seg ensomme. Bill mener gruppesamtaler er en veldig god tilnærming – der kan pasientene støtte og motivere hverandre. I Norge gjøres nerveblokkade på bekkensenteret på AHUS av Danuta Polak. Ingen andre i salen fra Norge driver med nerveblokkade. I Nantes skjærer de over sakrotuberal og sakrospinalt ligament for å frigjøre nerven kirurgisk.

Violent impressions and painful expressions – Anne Louise Kirkengen

Kirkengen forteller om ressurssvake pasienter som har en oppvekst preget av feilernæring, neglekt og overgrep. Kirkengens gruppe har sett på virkningen av kronisk stress på menneskers fysiologi. Kronisk stress og følelese av håpløshet har de demonstrert gir akselerert forkorting av telomerene – med andre økt biologisk aldring. Endringen er synlig helt fra barndommen. Særlig tidlig i barndommen vil traumer gi endringer på genetisk, cellulært og cerebralt nivå. Kanskje til og med prenatalt kan slike opplevelser prege et individ resten av livet. Smertefulle psykiske og fysiske opplevelser setter seg i et individ på alle nivå. Et paper fra 2021 konkluderte med at traumer i barndommen er den viktigste risikofaktoren for senere utvikling av psykiske lidelser som vi kan forhindre. Viktig å ha dette i mente ved en hver pasientkonsultasjon. Allostatisk overload er en beskrivelse av konstant aktivert stressrespons som påvirker både sentralnervesystemet, hormoner, inflammatoriske systemer, forskjellige organsystemer med videre. Toksisk stress og allostatisk overload resulterer gjerne i komplekse lidelser på en rekke organsystemer. Allostatisk overload gir inflammasjon, infeksjoner og kreft ved å bl.a. skade mitokondrier, endre epigenetisk ekspresjon og andre endringer på både mikroskopisk og overordnet nivå.

Kirkengen beskriver flere pasientkasuistikker som demonstrerer den viktige rollen til allostatisk overload. Bl.a. en pasient med takutsobo «broken heart disease» når han ble trigget av en hendelse som minnet om en vond barndommen. Adverse Childhoos Experience Study beskriver ulike traumatiske hendelser og hvordan de påvirker voksenlivet. Vi har ikke råd til å ikke hindre eller behandle de som lider av følger av traumatiske barndommer. Mange slike pasienter opplever livskriser når de plutselig «dekompenserer» mestringsstrategiene de har. Hun beskriver også pasientfortellinger hvor pasienter har gjennomgått titalls operasjoner uten å få hjelp for sin problemstilling, og hvor pasientenes spørsmål rundt egne traumatiske opplevelser be oversett eller ignorert.

Kirkengen nevnte ikke dette selv på foredraget, men hun har skrevet en bok «Hvordan krenkede barn blir syke voksne» som skal leses av undertegnede! Et fantastisk punktum på en konferanse spekket med gode foredrag!