Referat fra APFM

Her har vi notert underveis i foredragene fra årets Arctic Pelvic Floor Meeting i Tromsø. Det var kjekt å se engasjementet for bekkenbunnsdysfunksjon på tvers av faggrupper, og ikke minst interessant å se hvor avgjørende vår referanseramme og «briller» kan være i møte med komplekse fenomer som bekkenbunnsdysfunksjon. Arrangørene pleier å legge ut foredragene på hjemmesiden i tiden etter konferansen, og vi vil lenke til disse dersom de blir tilgjengeliggjort der. Vi tar forbehold om skrivefeil eller feil som vi har notert underveis – referatet er ikke gjennomlest eller godkjent av foredragsholderne.

 

Merknad: Vi er blitt bedt om å fjerne bilder fra referatet, og fjerne omtale av to ikke-publiserte studier. Dette er nå rettet.


APFM dag 1 

Charles Knowles – Continence by design: a teleological approach for understanding incontinence 

Hvorfor er vi som pattedyr kontinente? Ekskresjon er en grunnleggende prosess uansett hvilken type dyr vi er. Kontinens er en høyere funksjon som tillater ekskresjon der og når vi ønsker. Mennesker har utviklet avanserte håndteringssystemer for avløp. Toalettet ble oppfunnet under jordbruksrevolusjonen, 12 000 år etter vi lærte å fermentere sukker til alkohol! Kontinens krever sterk inhibisjon av autonome funksjoner. Nyfødte har ikke kontroll på ekskresjon, men vi utvikler autonom kontroll etter hvert gjennom assosiativ læring og belønning/positiv forsterking. Toalettbesøk er sterkt knyttet til belønning og klassisk betinging. Kognisjon er avgjørende for kontinens. Vi som kirurger og helsepersonell er ikke flinke nok til å fokusere på kognisjon. Kontinens er et komplisert samspill mellom autonome og bevisste prosesser. Charles mener fekal kontinens egentlig er veldig sammenliknbart med urininkontinens med tanke på fyllingsfase, terskel for urge/behov for å ekskresjon og tømmingsfase. Dermed mener han også at vi kan ha liknende tilnærming for både urin- og fekalinkontinens. «The guarding reflex» skjer når vår bevisste undertrykking av urge fører til kontraksjon av sfinkter eller sammentrekking av bekkenbunnsmuskulatur. Dette er en underbevisst mekanisme. Bevisst sammentrekning av sfinktermuskulatur har begrenset varighet, og man må  derfor ha en «fase switch» der sfinkteret holder seg stramt underbevisst. Det finnes en rekke reflekser som holder dette i sjakk. Det finnes både hyper- og hypo- aktvitet i disse refleksbanene ved ulike tarmforstyrrelser. Inkontinente pasienter har forstyrrelser i sensoriske baner og refleksbaner. Charles knytter forklarer inkontinens hos demente med tap av kognisjon. Han mener videre det er størst sykdomsbyrde hos eldre og de med nevrologiske sykdommer, og ikke hos kvinner med sfinkterskader.  

Personer med inkontinens opplever sterke emosjoner knyttet til sin inkontinens. For eksempel vil uhell i offentlige situasjoner skape så sterke minner at det nesten er umulig å «roe ned» nervesystemet etterpå. «Corticoanal pathway» er vår eneste mekanisme for analkontinens.  

«Hvorfor får man urge fekalinkontinens av sfinkterskader?» 

Svar: Hvis man forstyrrer refleksbanene så mister man også muligheten til å «fase switch» til underbevisst undertrykkelse av ekskresjon. Tap av bekkenbunnsstyrke og funksjon gir inkontinens og tap av ekskresjonskontroll.  

Charles mener vi har utviklet oss for å lett få inkontinens.  


 

Charles Knowles: Sacral Neuromodulation: how it works and who should benefit 

Hva er nevromodulasjon? 

Endring av nerveaktivitet gjennom målrettet nervestimuli. Hovedsakelig gjennom strømimpulser. Dette kan gjøres kontinuerlig (SNM), intermittent (TNS) eller mer kontekstavhening (on demand, adaptiv, intelligent). Nerven fungerer som kapasitator som flytter en ladning med elektroner fra en side til den den andre. Større nerver stimuleres før mindre nerver når man setter strøm på nerven. Ved sakralnervemodulering er det svært viktig å implantere elektroden så nær nerven som mulig for å oppnå god effekt. Charles’ gruppe har jobbet med mye forskning på hvordan man plasserer lead best mulig for å stimulere S3-nerveroten mest mulig presist. S3-roten består av en større del afferente fibre av større diameter (motorfibre og somatosensoriske fibre) som gjør at man med implanterte elektroder kan stimulere fortrinnsvis de nervene man ønsker. Det er flere studier som har gitt grunnlag for de parametre man i dag stimulerer på (210 pulsbredde, 14 Hz). I praksis så opplever kirurgene ofte sensorisk respons før motorisk respons, og man ser ofte bekkebunnskontraksjon (og ikke analsfinkterkontraksjon). Muskelkontraksjonene som resultat av SNM har i følge Charles sannsynligvis lite påvirkning på inkontinens. Men han mener likevel at økt bekkenbunnstonus kan løfte uretra ved urininkontinens. Pudendalstimulering påvirker refleksbanene. L5-stimulering hos rotter kan endre corticoanal eksitabilitet.  

 

Hvordan virker TNS? 

Er det portvokterfunksjon på ryggmargsnivå? Er det input til fase wicthing? Eller er det en kortikal mekanisme? Charles påpeker at det er svært forskjellig strømladning som gis ved SNM og TNS. Charles lurer på om effekten av TNS til dels kan skyldes kognisjon og kognitive prosesser.  

Spørsmål fra salen: Effekter av SNM på somatosensorisk funksjon og smerte? Noen pasienter får nedsatt sensibilitet eller smerte etter gynekologiske inngrep – hvordan er det med SNM? 

  • Skadde eller avkuttede aksoner kan gi både hypersensibilitet og spontan smertefyring, eller tap av funksjon og smerte. Med SNM så stimulerer man med strøm i håp om å påvirke systemet, men det skal ikke gi smerte/hyper/hyposensibilitet. 

 

Bernd Mueller: The role of hyperbaric oxygen treatment in pelvic floor dysfunctions 

Bern Mueller jobber ved Haukeland Universitetssykehus som har nasjonalfunksjon for elektiv hyperbar oksygenbehandling. Hovedsakelig har de pasienter som har langvarige skader etter strålebehandling. Masse pasienter får vaskulopatier som gir hypoksi, dystrofi og dysfunksjon mange måneder etter strålebehandling. Pasientene har gjerne proktitt og cystitt. Noen pasienter har mikrofrakturer i bekkenbunnen. Vaginale ulcerasjoner, stenoser og blødninger er vanlige. Noen pasienter får fistler som er vanskelige å behandle. «Pelvic radiation syndrome» brukes gjerne om disse symptomene, og opptrer hos 5-15 % av pasientene som gjennomgår strålebehandling mot bekkenbunnen. Hyperbar okysgenbehandling betyr at pasienten puster ren oksygen i 90 minutter hver dag i 4 uker (30 behandlinger). Oksygenet som pasientene puster løses opp i blodet og transporteres til periferien, og til stråleskadet vev som lider av hypoksi. Dette gir angiogenese og stamcellemobilisering. Bernd legger frem en kasuistikk av en kvinne med inkontinens og smerter etter strålebehandling pga. gynekologisk kreft. Pasienten fikk tilbake igjen livskvaliteten og ble mye bedre etter behandling. Det er gjort en del studier som viser god effekt både på milde, moderate og alvorlige symptomer. Bernds forskningsgruppe ønsker å se på om de kan identifisere hvilke pasienter som kan ha nytte av hyperbar oksygenbehandling tidligere. De ser for seg en multisenterstudie. Pasienter som gjennomgår strålebehandling mot bekkenet scorer svært lavt på «sexual satisfaction» (i snitt 13 / 100 mulige poeng). Vaginale skader er svært vanlig med nekrose, fistler, stenose, blødinger, infeksjoner, tørrhet og atrofi som vanlige plager. Bernd etterlyser en bedre studie på vevsendringer i vagina ved hyperbar oksygenbehandling. Bernd mener det er mange pasientgrupper som kan ha nytte av hyperbarbehandling. For eksempel når man må operere i strålebehandlet vev. Da kan man prebehandle med hyperbar oksygenbehandling for å bedre vevshelsen og vilkårene for tilheling etter operasjon. Hans take home message er at de som møter pasienter med langvarige plager etter stråling i bekkenbunn må vurdere henvisning til hyperbar oksygenbehandling! 


 

Kari Bø: What do we know about the effects of weight reduction on baldder and bowel dysfunctions in obese people? 

Hva mener vi egentlig med overvekt? BMi er et upresist mål – man må for eksempel ta muskelmasse inn i beregningen. Det finnes flere mål – for eksempel fettklyper, DEXA-scan, osv. Overvekt er assosiert med en rekke sykdommer og dårligere livskvalitet. Forekomsten av overvekt og fedme er sterkt økende. WHO nevner ikke bekkebunnsdysfunksjon som en av de negativt påvirkede helsefaktorene ved overvekt. Overvekt er en godt etablert risikofaktor for urininkontinens hos kvinner. Det er sterkest assosiasjon mellom overvekt og blandingsinkontinens. Urininkontinens er imidlertid veldig vanlig også hos unge kvinnelige atleter. Overvekt øker risikoen for SI, mens metabolsk syndrom disponerer for UI. Økt sagital abdominal diameter er assosiert med økt abodminaltrykk hos overvektige sammenliknet med ikke overvektige pasienter. Overvektige har også høyere intravesikulær trykk. Ved urge inkontinens har overvekt blitt nevnt som en risikofaktor. Når det gjelder POP så har ikke overvekt blitt konsekvent blitt identifisert som risikofaktor, men flere studier viser likevel økt risk ratio for urge inkontinens. Hos menn er det vist sterk sammenheng mellom risikofaktorer som høyere BMI og fettmasse og forekomsten av urge inkontinens. Litteraturstudien til Dumoulin et al (2023) viste at kostholdsintervensjon og vekttap hos kvinner med UI god effekt, mens andre studier viste ikke sammenheng. Anbefalingen er likevel at vekttap er anbefalt ved urininkontinens.  

Ved fekalinkontinens er det motstridende bevis, og noen studier viser effekt, mens andre ikke viser effekt. Nåværende studier viser ikke effekt av vekttap for fekalinkontinens. En nyere studie (Hagovska et al) viste signifikant bedring i inkontinenssymptomer ved vekttap. En studie hos menn (Breyer et al 2014) viste at intensiv livsstilsintervensjon hos overvektige menn med T2D hadde god effekt på inkontinenssymptomer.  

Er vekttap en løsning på PFD? 

Vekttap er vanskelig. Sosioøkonomiske løsninger, miljø, gener, kropssammensetning er alle viktige faktorer. Riktig trening og kosthold er vanskelig å få til, og vi kan ikke garantere pasientene at dette vil få alle inkontinenssymptomene til å forsvinne. Vi kan med andre ord ikke anbefale at kvinner med stressinkontinens skal gå ned i vekt for å bli kvitt sin stressinkontinens! 


 

Knut Klem: Male menopause and hypogonadism 

Når Knut gikk på medisinstudiet var det enkelt: enten var det hypofysen eller testiklene det var noe galt med. Senere oppdaget «vi» at testosteronproduksjonen går ned med alderen, men også yngre menn har lave testosteronnivåer. Det kalles oftest Testosterone Deficiency Syndrome (TDS). Dette gir mange negative effekter i hele kroppen. Det er derfor ofte vanskelig å identifisere. Halvparten av T2D-pasienter har lave testosteronnivåer, og får bedre blodsukkerkontroll når de får testosteronbehandling. Testosteron behandling (TRT) øker seksualfunksjon, og øker effekten av PD5i. Mesteparten av testosteronet i blodbanen er knyttet til SHBG. Nivået av fri testosteron er 2%, og brukes som behandlingsindikasjon. Resten av testoronet er bundet til albumin. Beregning av testosteronnivået baserer seg på fri testosteron og SHBG, men fordi andelen bundet til albumin varierer veldig er det vanskelig å beregne hos den enkelte pasient. EAU bruker ikke fri testosteron som mål på testosteron mangel, mens endokrinologene gjerne bruker fri testosteron som standard. EMAS studien (2010) demonstrerte fall i testosteron med alderen med et fall fra ca .22 til ca. 15. Lav testosteron er konsekvensen fremfor årsaken i mange tilfeller. Det er sterk sammenheng mellom lav testosteron og alvorlighet av covid-19. Det er stor forskjell på hvor sensitive testosteronreseptorene er. Aker universitetssykehus har nylig senket normalnivåene slik at ingen i praksis vil få bekreftet for lave nivåer. EAU har satt mye høyere normalnivåer, og de bruker ikke fri testosteron som mål fordi det ikke finnes gode studier for å underbygge dette. Blodprøvene må tas fastende og 2 x. Knut argumenterer for at det ikke finnes noen «mannopause» som del av vanlig aldring.  


 

Kari Bø: Is there evidence for pelvic floor relaxation trainingi in non-neurogenic female Bladder  Outlet Obstruction (BOO) 

Obstruksjon under miksjon som karakteriseres av økt detrusortrykk og redusert urinflow rate. Rasjonalet for denne intervensjonen er at PFM eller uretralsfinkter trekker seg sammen når det ikke skal (dyssynergi). Muskelavspenning er ikke definert i muskeltreningsvitenskap. I fysioterapi kan man bruke knip/hvil, verbal instruksjon om å vise, generell helkroppsavspenning, pust, massasje. Hvilenivå EMG kan endres ved trening.  

Er PFM/uretralsfinkter overaktivt eller hypertont? 

Det finnes mange metoder for å måle tonus, men det er vanskelig å finne validitet og det er vanskelig å definere hva som er normalt og hvor terskelen skal settes for hva som er unormalt. Kari nevner at vi kanskje ikke kan si så mye om pasientens funksjon ved palpasjon som vi kanskje liker å tro.  

Kari har gjort en litteraturstudie som fant totalt 8 relevante studier. Hun oppsummerer dem fint i sin presentasjon som er tilgjengelig via APFMs nettside. Det er få studier, og ingen konklusive. Det er noen som har vist effekt av relaksasjonssyndrom. Uklart om dette virker ved Fowler syndrom. Vi må ha flere studier.  


 

Anna Louise Kirkengen: How chronic stress becomes toxic and informs the entire human body 

Anna Louise Kirkengen presenterte i kjent stil uten powerpoint og til en begeistret sal. Hun viser til studier som viser at genekspresjonen endres dersom man opplever kronisk stress, slik at mer patogene gener uttrykkes. I tillegg er det vist endringer i hjernens struktur hos personer som opplever kronisk stress og traumer. Effekten er særlig stor når man opplever krenkelser og traumer i barndommen. Det er sannsynligvis også prenatale effekter ved stress hos mor. Verbal, fysisk og seksuell vold er alle krenkelser som øker sannsynligheten for sykdom senere i livet. Barn og voksne som opplever krenkelser internaliserer skam og avviksfølelse. I 2021 ble det publisert en artikkel i Molecular Psychology hvor forfatterne konkluderte at krenkelser og traumer i barndommen er den viktigste forebyggbare faktoren som predisponerer for sykdom. Kronisk stress aktiverer multisystem dysregulering. Typisk for disse pasientene er komplekse symptombilder, og ofte smertesyndromer. Traumer i barndommen er vanlig, men ofte fanges de ikke opp og snakkes ikke om. Effekten av barndomstraumer og krenkelser på fysisk og psykisk helse har vært kjent lenge, bl.a. i en stor studie i 1998. Kostnaden av barndomstraumer har blitt estimert til 2,7 % av GDP, eller 100 milliarder kroner. Med andre ord burde staten ha gode insentiver for å forebygge traumer.  

Anna Louise snakker videre om epistemisk urettferdighet, og forteller en pasienthistorie som demonstrerte hvordan helsepersonell kan være med på å vedlikeholde epistemisk urett. Dette var en smertepasient som hadde gjennomgått flere omfattende operasjoner for å fjerne organer pga. en smertetilstand i nede abdomen med utstråling mot høyre hofte. Pasienten hadde selv spurt om hennes vanskelige barndom kunne ha sammenheng med hennes smerte, men dette hadde blitt avvist av legen uten videre spørsmål. Hadde legen spurt hadde han fått vite at hun var utsatt for overgrep fra tidlig barnealder av sin egen far. Operasjonene hadde ingen effekt på smerten. Ved utskrivelse etter flere operasjoner ble hun anbefalt psykomotorisk fysioterapeut. Med andre ord ble de mest invasive tiltakene utført før man i det hele tatt vurderte andre tiltak.  

Seksuelle overgrep er ikke bare eksterne hendelser som skjer med noen, men grunnleggende interne fysiske, psykiske og seksuelle krenkelser. Derfor må vi også se på hele kroppen og alle aspekter av en persons tilværelse når vi behandler sykdom og avhengighet. Hun konkluderer med at vi vet at redusert toksisk stress i oppveksten er en av de viktigste forebyggbare sykdomsbyrdene i dagens samfunn.  


Anders Lundesgaard: Adverse life experiences and relational trauma transforms into illness and affects encounters with medical services 

Anders presenterer tre kasuistikker som av pasienthensyn ikke gjengis her.  


APFM dag 2

Abstracts 

Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract, bowel and sexual dysfunction for patients with multiple sclerosis. A single-center pilot trial for a multicenter double-blinded randomized controlled trial
Hanne Kobberø 

 

Danmark har en av verdens høyeste forekomster av MS. Mage/tarm, urin og seksuell dysfunksjon hos pasienter med MS er vanlig. Sakralnervemodulering er en tostegsprosess hvor man først tester plassering og effekt av elektrode før man implanterer elektroden. De har gjort en detaljert studie, men med bare 13 deltagere. 10 av deltagerne var kvinner. Gruppen er for liten til å kjøre statistikk. Ingen endring i livskvalitet, ingen fikk bivirkninger eller komplikasjoner. Alt i alt gode resultater for urin/avførings og seksualfunksjon. Forskningsgruppen har startet en større RCT.  


 

Dorsal Genital Nerve stimulation in patients with overactive bladder syndrome. A feasibility study with the novel UCon neurostimulator

Meryam El Issaoui 

 

Første kliniske studie på UCon nervestimulator. Innocon Medical står bak stimulatoren. DGN-stimulering går på en terminal ende av pudendalnerven. Tibialisstimulering og SNM er andre alternativer for nevromodulering ved overaktiv blære. Elektroden plasseres over klitoris eller penis for å stimulere pudendalnerven. 39 deltakere i studien. 4 ukers intervensjon. Både hyppighet og antall lekkasjer ble signifikant lavere sammenliknet med kontrollgruppen. Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert. Den vanligste negative tilbakemeldingen var knyttet til apparatet, men noen rapporterte også ubehag under elektroden. De skal studere videre, og prøver også med perkutane elektroder.  


 

Pelvic Floor Muscle Training in Female Functional Fitness Exercisers – An Assessor-blinded Randomized Controlled Trial
Kristina Lindquist Skaug 

 

Domnigues-Antuna et al. (2022) fant nylig at 45 % av kvinnelige atleter opplever urininkontinens under fysisk aktivitet. Det er i dag sterke bevis for å anbefale PFMT ved urininkontinens hos kvinner. Kristinas gruppe så på effekten av PFMT på urininkontinens hos kvinnelige crossfitere. 51 kvinner ble inkludert i studien, hvor 26 undergikk PFMT og resten var kontrollgruppe. Kvinnene fikk beskjed om å trene 3 x 8-12 repetisjoner med knip daglig i 16 uker. ICQ-UI-SF ble brukt som spørreskjema. De brukte mannometri for å måle muskulaturen. Intervensjonsgruppen hadde signifikant bedring i score, men det var ingen endring på mannometri.  


 

 

How to understand transgender identity and what is important to know?
Maria Lucia Pop 

 

På engelsk skiller man mellom «sex» og «gender». «Sex» er et biologisk konstrukt som består av en rekke karakteristika (gener, kromosomer, hormoner, anatomi, fysiologi). «Gender» er et sosialt konstrukt hvor roller, uttrykk og identitet spiller en rolle. «Gender identity» er et bio-psyko-sosialt fenomen som ligger et sted mellom «sex» og «gender». Kjønnsidentitet handler om hvilket kjønn et individ føler seg som. Seksuell orientering er et interpersonlig fenomen. Alle befinner seg på et kjønnsspektrum. Alle befinner seg også på et spektrum for seksuell orientering. Disse fenomenene må ikke blandes. I ICD-11 er kjønnsinkongruens definert som «marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex». I ICD-11 er kjønnsinkongruens tatt ut av psykiatriske diagnoser, og er satt opp i et eget kapittel som omhandler seksuell helse. Forekomsten av kjønnsinkongruens i Danmark anslås til å være 0,54 %. Kjønnsidentitet sitter i hjernen. Det er gjort en del studier på forskjeller i hjernestruktur hos transpersoner.  

 

Internalisering av stigma pga. minoritetsstress gjør transpersoner mer utsatt/sårbare for psykiske komorbiditeter. Sørlig er depresjon, angst, spiseforstyrrelser og selvmordstanker fremtredende. «Internalized transphobia: shame by another name». Sosial tilknytning og stolthet er faktorer som gjør transpersoner mer robuste i møte med kjønnsminoritetsstress. Det finnes ingen patognomoniske tegn i psykiatrien. Kjønnsinkongruens som undertrykkes kan uttrykkes på mange forskjellige måter (ensomhet, unngåelsesadferd, manglende trivsel, vanskelige relasjoner, angst, depresjon, osv.) Maria anbefaler WPATH standards of care versjon 8 for de som vil fordype seg mer. En systematisk gjennomgang viste at under 1 % angrer etter kjønnsbekreftende kirurgi.  

 


 

Surgical techniques, outcomes and common complications on urinary, fecal and sexual function in gender affirming genital constructive surgery
Marlon Buncamper 

Marlons gruppe følger stort sett WPATH standards of care 8 for å vurdere kandidater for kjønnsbekreftende operasjoner. Pasientene skal følges opp og behandles tverrfaglig. Ghent er det største, og eneste komplette, kjønnskorrigerende operative sykehuset i Belgia. Vaginoplastier er for de som er født menn og blir kvinner. Da lages en neovagina. Phalloplasti er for de som er født kvinner og blir menn. Da lages en neophallus. 

 

Vaginoplasti 

Ideelt sett skal en vaginoplasti gi genitalia som ser ut som en biologisk vagina i funksjon og utseende. Urinstrømmen skal være nedover, vagina skal være myk, elastisk og hårløs. Dybden skal være minst 10 cm, og omkrets minst 33 mm. Noen pasienter ønsker ikke skjede av ulike årsaker. Da utføres kun en vulvoplasti. Deler av penis brukes til å lage vagina og vulva. Anteriorly pedicled penile dorsal scrotoplasty inversion technique er gullstandard. Før operasjon fjernes hår (epilator). Deler av glans blir klitoris, og deler av preputium blir til labia minora. Hulrommet/caviteten lages mellom bulbospongiosum og rectum. Deler av m. levator, m.p uborectales, m. publoanalis og m. ischiocavernosus kuttes for å lage vaginalkanalen. Corpus spongiosum fjernes. De lar en stump av corpora cavernosum stå igjen for bedre heft av klitoris, og bedre erogen sensibilitet. Penisens hud brukes for å lage vaginalkanalen. Pasientene dilaterer daglig i 3 mnd, og deretter mindre hyppig litt avhengig av situasjon og om de har penetrativt samleie. Særlig unge pasienter trenger bekkenbunnstrening før og etter operasjon. De må bruke mye glidemiddel ettersom det er lite egen lubrikasjon. De følges også opp av sexolog slik at de kan få veiledning. De viktigste komplikasjonene hos denne pasientgruppen er intraoperative blødninger, postoperative blødninger og rectovaginale fistler. Noen trengte også revisjon. Forekomsten av disse var lave. 18 % rapporterte plager med vannlating. Pasienter som har fått pubertetsblokkere har lite utvikling av penis og scrotum, og man må derfor ty til kolon for å lage vaginalkanal. Disse har egenlubrikasjon, og trenger kun dilatering av introitus. 75 % av pasientene med kolontransplantat hadde inflammatoriske problemer som diversjonsdivertikulitt i neovagina. Mange har urinveisplager postoperativt.  

 

Phalloplasti 

Ved phalloplasti skjæres ikke noen av bekkenbunnsmusklene over, og det er derfor også færre plager fra bekkenbunnsmuskulaturen. Ideelt sett skal dette gjøres i 1 steg, være estetisk tilfredsstillende, ormal scrotum, kunne tisse stående, bevare erogen sensibilitet og mulighet for penetrativt samleie. Det er tre alternativer: Vev fra underarm, vev fra lår eller vev fra rygg, eller metaplastikk (klitoris). Phalloplasty har ofte komplikasjoner og tar lang tid å fullføre. Man må også sikre at forventningene til resultater er realistiske. 70 % av pasientene får underarmsoperasjon (FRFF). Fistler og strikturer i uretra er vanlig (omtrent 40 %). Phalloplasti har lite innvirkning på bekkenbunnsmuskulatur. 


 

The Big Difference: The importance of sex perspectives in women’s health. Lessons learned from the recent Norwegian report on Women’s Health (NOU)
Heidi Tiller 

 

Kvinner med migrantbakgrunn har lavere helsekompetanse, kvinner har mer muskel-skjelettsykdommer og færre får barn. Fire hovedfokusområder: 1) lav prestisje, 2) inadekvat koordinering, 3) Lite kunnskapsoverføring, 4) Kvinners stemmer og erfaringer lyttes til i for liten grad. Det er en vedvarende myte at kvinner bare er menn med ulike reproduktive organer – såkalt «bikini medisin». Ikke-smittsomme sykdommer er hovedårsaken til prematur dødelighet og morbiditet den dag i dag til forskjell fra før. Et eksempel er at kvinner ikke har «klassiske» symptomer på hjerteinfarkt – dette fordi vi har forsket på hjerteinfarkt hos menn. Risikoen for Alzheimers er 60 % høyere hos kvinner. Kvinner kan også ha en helt annen metabolisering av medikamenter enn menn. En nyere analyse av forskning på sykdom hos kvinner viste lav andel av forskning på andre temaer enn fertilitet og reproduksjon. Dette er med på å opprettholde myten om at kvinnehelse = reproduktiv helse. Vi kjenner også altfor lite til for eksempel autismespekterdiagnoser hos kvinner. Ofte er symptom/diagnostandardene basert på menn. Det er også store forskjeller i hvordan hjernen håndterer og prosesserer smerte hos kvinner og menn. Kvinner er fra Venus, og menn er fra Mars også når det kommer til helse og helseforskning! Viktigheten av kjønnsforskjeller blir ikke vektlagt i forskning og offentlige helsetjenester. Vi overser dermed den store ulikheten. Vi må gjøre endringer på systemnivå. Kvinnehelseutvalget har gitt 75 konkrete forslag til å lukke kunnskapsgapet, men nesten ingen er i skrivende stund blitt implementert. 


 

Updates on hormone therapy in menopausal women
Nora Johansen 

 

Fysiologien ved menopause 

Fysiologisk menopause er den normale og naturlige menopausen. Anbefalingene gjelder ikke de som har iatrogen menopause (f.eks. kreftbehandling). Når puberteten starter vil hypotahalmus, hypofysen og ovariene samvirke for å modne egg. Dersom egget ikke fertiliseres vil det resultere i en menstruell blødning. I overgangsalderen vil ovariene være mindre aktive, og østrogen vil fluktuere veldig mye i årene før menopausen. Derfor brukes ikke østrogen som markør. Man bruker FSH fordi denne stiger i menopausen pga. negativ feedback. Perimenopausen er tiden fra uregelmessig blødning til blødningsstans. Man er postmenopausal når det er gått mer enn 12 mnd siden siste mens. Man trenger ikke å ta blodprøve når pasienten rapporter at det er gått mer enn 12 mnd siden siste menstruasjon og kvinnen er over 40 år. Lavere østrogennivå gir økt kardiovaskulær risiko, lavere bentetthet og muligens økt forekomst av demens. De mest plagsomme symptomene: 

 

  • Hetetokter (ca. 80 % rammes): Varer i snitt i 7 år. Kun 20-30 % søker medisinsk veiledning.  
  • Menopausal hormonterapi (MHT) har effekt hos de fleste. 
  • Psykogene symptomer (60 %): depresjon, hjernetåke, sinne 
  • Sårbare kvinner enten pga. livssituasjon eller tidligere livserfaringer 
  • MHT har effekt hos noen, bedre effekt dersom de også har hetetokter 
  • Søvnproblemer (50%) 
  • Hetetokter, primære søvnforstyrrelser, angst og depresjon bidrar alle til søvnproblemer.  
  • Genitourinary Syndrome og Menopause (50 %) – omtales også som vaginal atrofi 
  • GSM er et mer presist begrep 
  • Genital tørrhet, brennende følelse, irritasjon, ubehag, smerter, LUTS og UI 
  • MHT har god effekt enten det gis systemisk eller vaginalt 

 

MHT har god effekt på de konkrete symptomene, og mindre effekt på de mer diffuse symptomene. Systemisk MHT gis ved hetetokter, menopause før 40 år. Mer diffuse symptomer kan også være indikasjon for MHT. Lokal behandling ved GSM. Det er også en del kontraindikasjoner som brystkreft. Holdningene til MHT har endret seg over tid. Symptombyrden er sent i 40-årene og tidlig 50-årene. Mange studier ser på kvinner med medianalder på 65. Det er sannsynligvis bedre kost/nytte-effekt hos yngre (40-50) enn de som er over 60. Det er en teori om at hormonbehandling ikke øker risikoen for hjerte-karsykdom dersom de ikke har eksisterende aterosklerose, men at den øker risikoen dersom det allerede er høy risiko for sykdom. 

 

Prinsippene for MHT behandling: 

  • Østrogen er det som letter symptomene 
  • Dersom det gis østrogen til kvinner med uterus så firedobler det risikoen for endometriekreft. Derfor anbefales vaginal østrogen. 
  • Kan gi østrogen med progesteron dersom systemisk og uterus 
  • Kan gis kontinuerlig, i korte sykluser eller lange sykluser 
  • Ved intakt uterus og syklisk behandling er det blødningsrisiko. 
  • Peroral østrogenbehandling øker risikoen for tromboembolisme. Mye lavere risiko ved transkutan behandling 
  • Det er gestagen som øker brystkreftfaren. Det er også gestagener som gir lavere risiko for brystkreft. Disse kan også gis syklisk for å senke faren for brystkreft.  
  • Det er mye leveranseproblemer med medikamentforsyning som påvirker tilbudet. 
  • Hvor lenge kan kvinnen ta MHT?  
  • Risikoen for brystkreft øker med antall år MHT brukes. 
  • Ingen øvre grense 
  • Må hyppig vurdere indikasjonsgrunnlaget fordi dette kan endre seg over tid 
  • Ved GSM og lokal/vaginal behandling: 
  • Ved kun vaginal behandling trengs ikke beskyttelse av gestagener.  
  • Brystkreftspasienter anbefales ikke-hormonell vaginal behandling. 
  • De som er på aromatoseinhibitorer bør kun bruke den laveste dosen av estriol (som er mindre potent enn estradiol). 

 

Hva med seksualfunksjon? 

Det vanligste postmenopausale symptomet er mangel på lyst. Ca. 40 % klager på dette. Testosteron gir økt seksuell lyst og seksuell tilfredsstillelse hos postmenopausale kvinner. Testosteron kan gis til postmenopausale kvinner med manglende lyst. Det finnes ingen preparater til kvinner. Testosteronbehandling gir akne, mannlig hårvekst og andre uønskede bivirkninger.  


 

Complex pelvic pain – validation and use of a new questionnaire
Signe Stafne og Cecilie Hagemann 

 

Spørreskjemaet The Amsterdam Hyperactive pelvic Floor Scale (AHPFS). De bruker IASP sin definisjon av CPP. Forekomsten av CPP anslås til å være 15 %. Pasienter med CPP har økt følsomhet og økt muskeltonus. CPP er assosiert med en rekke andre tilstander som IBS, ME, fibromyalgi mv. Det finnes ikke spørreskjema for komplekse bekkenbunnssmerter foruten AHPFS. Gruppen har oversatt dette skjemaet og testet reliabilitet og validitet av skjemaet.  

 


Pathophysiology, diagnosis and management of endometriosis in a multidisciplinary perspective
Andrew Horne 

 

På tross av at kirurgisk behandling anbefales i alle guidelines er det mange som ikke blir bedre, og det er mer og mer evidens for at gjentatt kirurgi har negativ effekt på smertehåndtering. Nyeste Cochrane review konkluderte med at det ikke er noen evidens for kirurgisk behandling av endometriose. Kvinner som tar gestagener får sjeldnere operasjon. NICE Guidelines 2017 og SHRE 2022 har ganske like anbefalinger for behandling av endometriose. Disse er konsensusbaserte. Det er ingen litteraturgjennomganger som kan vise til at noe behandling har god evidens. Nyere GnRH analoger har best evidens, sannsynligvis fordi det er mye penger investert i utviklingen, men mangler langtidsdata. Vi trenger mer fokus på bio-psyko-sosiale aspekter og tverrfaglig behandling av endometriose. Veldig dårlig evidens for bruk av analgetika, inklusiv NSAIDs. Fysioterapi: aktivitet, pustetrening, manuell bekkenbunnsfysioterapi er alle viktige tiltak.  

 


 

Publisert

Nyheter

Underlivssmerter

Hjelpemidler for Seksuallivet

Orgastisk dysfunksjon

Erektil dysfunksjon

Smerter ved samleie

Hard Flaccid Syndrome: En pasienthistorie

Vi kom nylig i kontakt med en mann, vi kaller ham «Morten» i denne saken, som over flere år har slitt med smerter og ubehag i penis og bekkenområdet. Han oppsøkte i…

Nyheter

Bekkenbunnsplager & inkontinens

Husk bekkenbunnstrening

HUSK bekkenbunnstrening!   I samarbeid med uroterapeut Linn Elin Rødal lanserer vi klistermerker som det helt enkelt står «husk» på. Linn Elin fikk ideen etter å ha snakket med en pasient som…
Vi bruker informasjonskapsler for å kunne gi deg den beste brukeropplevelsen. Ved å bla videre på siden aksepterer du at slik informasjon benyttes.
Aksepter