Sist oppdatert 26. juli 2022
Analinkontinens (også kjent som fekal inkontinens) defineres som ufrivillig lekkasje av avføring eller luft. I tillegg er obstipasjon og/eller hastverk med eller uten lekkasje plager som er relatert til analkontinens. Foruten å være sosialt stigmatiserende og negativt for livskvaliteten kan også analinkontinens føre til hudplager, urinveisinfeksjoner og andre sekundære plager. Konservative behandlingstiltak antas å være effektive hos ca. 60 % av pasientene.[1] Likevel har nesten halvparten av de med analinkontinens aldri tatt dette opp med helsepersonell.[2]
Analkontinens er resultatet av et komplekst samspill mellom faktorer som bekkenbunnsmuskulaturens funksjon, motoriske og sensoriske reflekser, rektal compliance og avføringskonsistens. Årsakene til analinkontinens er derfor sammensatte. I denne oversikten skal vi se nærmere på elektrostimulering, biofeedback i behandling av analinkontinens. Eksempler på andre konservative tiltak er diettveiledning, toalettrutiner og bekkenbunnstrening. Bekkenbunnstreningen bør være veiledet av en kompetent fysioterapeut ettersom mange ikke trener riktig med kun verbal instruksjon. Blant annet fant en studie på førstegangsfødende at 57 % av kvinnene ikke hadde riktig teknikk for bekkenbunnstrening etter fødsel, og at 45 % av de som selv mente de trente riktig ikke gjorde det. Etter fysioterapiveiledning var det kun 3 % som fremdeles ikke klarte å knipe riktig.[3]
Prevalens
I følge Norsk Helseinformatikk er det minst 30 000 personer utenom eldreomsorgen lever med analinkontinens i Norge[4], men prevalensen antas å være enda høyere ettersom mange ikke oppsøker hjelp for tilstanden. For eksempel fant Nordeval et al. at kun 3 av de 29 kvinnene som følte seg hemmet av sin analinkontinens hadde oppsøkt hjelp for sine plager.[5] I samme studie opplyste 39 % av deltakerne at de ikke hadde fått informasjon om sfinkterruptur før de ble utskrevet fra sykehuset. Internasjonale studier kan vise til en langt høyere forekomst på ca. 2 %[6],[7].
Årsaker
Analinkontinens kan ha mange årsaker, og kan gjerne prinsipielt deles inn i ervervede årsaker (for eksempel fødselsskader), funksjonelle lidelser (for eksempel irritabel tarm syndrom), nevrologiske sykdommer (for eksempel multippel sklerose) eller medfødte tilstander (for eksempel spina bifida).[8] En av de vanligste årsakene til analinkontinens er sfinkterruptur under vaginal fødsel.[9],[10] Fødselsskader, kirurgi, stråling eller andre traumer mot bekkenbunnen kan også gi analinkontinens senere i livet når aldring gir generell muskelsvekkelse og dårligere muskelkontroll.
Dokumentasjonsgrunnlag
Én av utfordringene med å vurdere dokumentasjon og forskning på analinkontinens er at definisjonene varierer, og mange av de etablerte skjemaene som benyttes (for eksempel Fecal Incontinence Severity Index eller Wexner score) er kvalitative og ikke objektivt målbare. Mangelen på gode tester for fysiologiske parametere gjør det vanskeligere å sammenlikne forskning på tvers av populasjoner. I tillegg vil pasienter med samme kliniske presentasjon av symptomer kunne score ulikt fordi de har forskjellig oppfatning av hvor inngripende plagene deres er. Det er også begrenset med forskning på temaet slik at det er vanskelig å trekke konklusjoner. Analinkontinens har mange ulike årsaker og arter seg på ulike måter – skal man sammenlikne med urininkontinens som er delt inn i stressinkontinens (som primært skyldes skader eller svekkelser av muskulatur og bindevev), urgencyinkontinens (som har sammensatt etiologi) og blandingsinkontinens (stressinkontinens og urgencyinkontinens) så er det ikke vanskelig å tenke seg at ulike former for analinkontinens også trenger ulike tilnærminger. Er det primært svekket muskulatur som ligger til grunn vil det være hensiktsmessig med bekkenbunnstrening, elektrostimulering og biofeedback slik som ved urinstressinkontinens. Er det primært urgency så vil nevromodulasjon i form av tibialisstimulering være mer hensiktsmessig. Med andre ord er grundig utredning viktig for å kartlegge plagene og mulige årsakssammenhenger hos den enkelte.
Utredning
Dehli og medforfattere har skrevet en fin artikkel om utredning av analinkontinens hos voksne i Tidsskriftet for den norske legeforening[11]. Du kan også lese de europeiske retningslinjene for diagnostisering og behandling av analinkontinens som kom i april 2022.37
Bekkenbunnstrening og elektrostimulering
For stressinkontinens og underlivsprolaps (pelvic organ prolapse) er bekkenbunnstrening ev. med tillegg av elektrostimulering en etablert og godt dokumentert behandlingsform. For analinkontinens er det ikke like mye forskning og dokumentasjon på konservative behandlingstiltak, men konservative tiltak som bekkenbunnstrening, elektrostimulering og biofeedback anbefales bl.a. i britiske guidelines [12], norske NKIB[13] og i Nederland[14]. Musklene som sørger for analkontinens er satt sammen av både vilestyrt (tverrstripet) skjelettmuskulatur, og ikke-viljestyrt (glatt) muskulatur. Den glatte muskulaturen lar seg ikke trene opp med viljestyrte kontraksjoner slik som ved bekkenbunnstrening. I tillegg er det vanskelig å nå sakte type-I muskelfibre med viljestyrte kontraksjoner. Elektrostimulering kan brukes til å nå glatt muskulatur og sakte muskelfibre[15].
Biofeedback
I følge en litteraturstudie fra 2013 ble to ganger flere pasienter kontinente når biofeedback ble inkludert i behandlingen sammenliknet med bekkenbunnstrening alene. Kombinasjon av elektrostimulering og biofeedback doblet igjen andelen pasienter som ble kontinente15. I en Cochrane review fra 2012 fant forfatterne biofeedback kunne være nyttig når enkle tiltak som diettendring ikke bedret tilstanden. Det er funnet bedre effekt av trening med biofeedback enn trening alene[16], og bedre effekt av biofeedback med elektrostimulering enn elektrostimulering alene[17].
Tibialisstimulering
Hvordan virker tibialisstimulering ved analinkontinens?
Bakre tibialisnerve har sitt utspring fra S3-roten, og har dermed felles nerveutspring med nervene som forsyner store deler av bekkenet. Teorien bak tibialisstimulering er at man påvirker nervesamspillet i bekkenet og sentralnervesystemet, og at det over tid oppstår en nevromodulasjon som bedrer dette samspillet ved ulike bekkenbunnsdysfunksjoner. Virkningsmekanismene til tibialisstimulering er ikke fullstendig kartlagt, men vi vet at de sensoriske nervene i rektum stimuleres[18],[19], og at det skjer en nevromodulasjon i nervene som forsyner tverrstripet sfinktermuskulatur[20]. I tillegg til å hindre ufrivillig rektalkontraksjon og ufrivillig relaksasjon av sfinkter21,[21] er det også observert økt blodsirkulasjon til rektumslimhinnen via stimulering av autonome fibre[22]. Det er observert endringer i neurotransmitterne i sentralnervesystemet[23],[24] og måten hjernen tolker signaler fra bekkenbunnen er også påvirket[25].
Perkutan eller transkutan stimulering?
Tibialisstimulering kan gjennomføres transkutant (med hudelektroder) eller perkutant (med nåler). Det er store praktiske og økonomiske forskjeller i behandlingsmetodene der transkutan behandling kan gjennomføres som hjemmebehandling av pasienten selv, må perkutan behandling gjennomføres poliklinisk og man må perforere huden for å sette nålene. Sistnevnte også med en liten infeksjonsrisiko for hver gang man gjentar behandlingen. Der transkutan behandling kan gjennomføres daglig, vil perkutan behandling begrense seg til poliklinisk kapasitet og faktorer som ferieavvikling og reisevei. I praksis gjennomføres derfor perkutan behandling sjeldent oftere enn én gang i uken.
Den mest etablerte behandlingsindikasjonen for tibialisstimulering er overaktiv blære, og i Norge brukes det nesten utelukkende transkutan stimulering for denne indikasjonen. For analinkontinens har det tradisjonelt vært brukt mer perkutan behandling, og det antas å ha sammenheng med at det finnes flere studier på perkutan behandling for analinkontinens.
For analinkontinens gjorde George et al. en RCT for å sammenlikne perkutan og transkutan behandling, og denne fant at perkutan stimulering var mer effektivt enn transkutan stimulering.[26] Behandlingen ble imidlertid utført 2 ganger i uken for begge behandlingsformene, og det er derfor vanskelig å vite om resultatene er overførbare til Norge hvor transkutan behandling gjennomføres 5-7 ganger i uken, mens perkutan behandling gjennomføres 1 gang i uken. Parameterne for studien var 20 Hz og 200 µs pulsbredde uansett behandlingsform, dette til tross for at 10 Hz er den mest etablerte frekvensen for transkutan stimulering.[27] Studien til George et al. viser også dårligere effekt av transkutan stimulering enn andre studier 20,[28]. Et annet interessant funn i studien var at 8 pasienter som stod på ventelisten for implantat for sakralnervemodulering ble asymptomatiske av den konservative behandlingen med tibialisstimulering.
Det er gjort noen små studier på transkutan tibialisstimulering ved fekal hastverkslekkasje som har vist lovende resultater.[29],[30] En studie fant også gode resultater med bilateral stimulering, men dette var en prospektiv studie uten kontrollgruppe.[31] Boyle et al. gjorde en prospektiv studie i 2010 på perkutan behandling mot fekal hastverkslekkasje med gode resultater.[32]
Det finnes 6 systematiske litteraturstudier som har sett på effekten av tibialisstimulering på analinkontinens[33],[34],[35], [36],[37],[38], men disse skiller ikke på perkutan og transkutan stimulering. Samtlige av studiene finner en reduksjon i antall hendelser med fekalinkontinens. En nærmere analyse av disse studiene kan du lese i de europeiske retningslinjene for fekalinkontinens.[39] I Sarveazadslitteraturstudie fra 2019 brukte alle de inkluderte studiene 10 Hz og 200 µs pulsbredde foruten George et al. studie beskrevet over. De fant også blant annet at tibialisstimulering reduserte antall hendelser med inkontinens signifikant, men ikke bedret for eksempel hviletrykk eller knipetrykk33. Litteraturstudien påpeker også at kirurgisk behandling har vist seg ineffektivt i behandlingen av fekalinkontinens.
Kostnader forbundet med tibialisbehandling
De fleste studier har ikke sett på kostnader forbundet med behandling for fekalinkontinens, men en studie sammenliknet kostnadene for behandling med sakralnervemodulering med tibialisstimulering og fant at i løpet av ett år kostet sakralnervemodulering 13 122 euro sammenliknet med 2 007 euro for behandling med tibialisstimulering.[40] Det er sannsynligvis billigere å gjennomføre behandlingen transkutant som hjemmebehandling versus poliklinisk som perkutan behandling, men det er ikke gjort studier på dette.
[1] Whitehead WE, Palsson OS, Simren M. Treating fecal incontinence: an unmet need in primary care medicine. North Carolina Medical Journal. 2016;77(3):211–215
[2] Meinds RJ, et al. On the prevalence of constipation and fecal incontinence, and their co-occurrence, in the Netherlands. Int J Colorectal Dis. 2017;32:475-483.
[3] Neels H, et al. Common errors made in attempt to contract the pelvic floor muscles in women early after delivery: A prospective observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jan;220:113-117.
[4] https://nhi.no/sykdommer/magetarm/endetarm/avforingslekkasje/ Sist lastet ned 04. mai 2022
[5] Nordeval et al. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: incidence in a Norwegian county Acta Obstet Gynecol Scand 2004 Oct;83(10):989-94.
[6] Perry S, Shaw C, McGrother C et al. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut 2002; 50: 480 – 4.
[7] Nelson R, Furner S, Jesudason V. Fecal incontinence in Wisconsin nursing homes: prevalence and associations. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1226 – 9.
[8] Ruiz N, Kaiser A Fecal Incontinence – Challenges and solutions World J Gastroenterol 2017 Jan 7;23(1):11-24.
[9] Woodley, SJ., et al. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2020 May 6;5(5):CD007471.
[10] Johannessen HH, et al. Evolution and risk factors of anal incontinence during the first 6 years after first delivery: a prospective cohort study. BJOG. 2020 Nov;127(12):1499-1506.
[11] https://tidsskriftet.no/2008/08/oversiktsartikkel/utredning-av-anal-inkontinens-hos-voksne sist lastet ned 04. mai 2022
[12] https://www.nice.org.uk/guidance/cg49/chapter/Introduction sist lastet ned 04. mai 2022
[13]http://nkib.helsekompetanse.no/sites/nkib.helsekompetanse.no/files/AI%20retningslinjer%202019%20pdf.pdf sist lastet ned 2022
[14] Berghmans, L.C., et al., Dutch evidence statement for pelvic physical therapy in patients with anal incontinence. Int Urogynecol J, 2015. 26(4): p. 487-96.
[15] Vontheim et al., Electrical stimulation and biofeedback for the treatment of fecal incontinence: a systematic review Int J Colorectal Dis 2013 28:1567-1577
[16] Heymen S, et al. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2009;52(10):1730–7.
[17] Norton, C. and J.D. Cody, Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012(7): p. CD002111
[18] Michelsen H. B., et al. (2006). Rectal volume tolerability and anal pressures in patients with fecal incontinence treated with sacral nerve stimulation. Diseases of the Colon and Rectum, 49(7), 1039–44.
[19] Rosen H. R., et al. (2001). Sacral nerve stimulation as a treatment for fecal incontinence. Gastroenterology, 121(3), 536–41.
[20] Shafik A., et al. (2003). Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence. European Surgical Research, 35(2), 103–7.
[21] Vaizey C., et al. (1999). Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut, 44(3), 407–12.
[22] Emmanuel A., Kamm M. (1999). Laser doppler measurement of rectal mucosal blood flow. Gut, 45(1), 64–9.
[23] Chang C. J., et al. (1998). Electroacupuncture decreases c-fos expression in the spinal cord induced by noxious stimulation of the rat bladder. Journal of Urology, 160(6), 2274–9.
[24] Cooperberg M. R., Stoller M. L. (2005). Percutaneous neuromodulation. Urologic Clinics of North America, 32(1), 71–8.
[25] de Groat W. C. (1997). A neurologic basis for the overactive bladder. Urology, 50(6), 36–52.
[26] George at et al.: Randomized controlled trial of percutaneous versus transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in faecal incontinence Br. J surg. 2013 feb; 100(3):330-8
[27] QueraltoM et al. Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic fecal incontinence Int J Colorectal Dis 2006; 21: 670–672.
[28] Eléouet S, et al. Chronic posterior tibial nerve transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to treat fecal incontinence (FI) Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1127–1132.
[29] Vitton et al. Transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence: effects on symptoms and quality of life Int J Colorectal Dis 2010 Aug;25(8):1017-20.
[30] Vitton v et al: Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for fecal incontinence in inflammatory bowel disease patients: a therapeutic option? Inflamm Bowel Dis. 2009 Mar: 15(3): 402-5
[31] Dedemadi G, Takano S Efficacy of bilateral transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for fecal incontinence Perm J 2018;22:17-231.
[32] Boyle DJ et al.: Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of urge fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 2010 Apr;53 (4):432-7
[33] Edenfield AL, Amundsen CL, Wu JM, Levin PJ, Siddiqui NY. Posterior tibial nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence: a systematic evidence review. Obstet Gynecol Surv. 2015;70(5):329–41.
[34] Arroyo‐Fernández R, et al. Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of fecal incontinence: a systematic review. Rev Esp Enferm Dig. 2018;110(9):577–88.
[35] Sarveazad A, et al. Posterior tibial nerve stimulation in fecal incontinence: a systematic review and meta‐analysis. Basic Clin Neurosci. 2019;10(5):419–32.
[36] Horrocks E, et al. Systematic review of tibial nerve stimulation to treat faecal incontinence. Br J Surg. 2014;101(5):457–68.
[37] Findlay JM, Maxwell‐Armstrong C. Posterior tibial nerve stimulation and faecal incontinence: a review. Int J Colorectal Dis. 2011;26(3):265–73.
[38] Tan K, Wells CI, Dinning P, Bissett IP, O’Grady G. Placebo response rates in electrical nerve stimulation trials for fecal incontinence and constipation: a systematic review and meta‐analysis. Neuromodulation. 2020. Dec 1;23(8):1108–16.
[39] Assmann S et al., Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence—A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration, United European Gastroenterol J 2022. Apr; 10(3): 251-286.
[40] Hotouras A, et al. Prospective clinical audit of two neuromodulatory treatments for fecal incontinence: sacral nerve stimulation (SNS) and percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS). Surg Today. 2014;44(11):2124–30.