Pudendalnevralgi

Pudendalnerven dannes av grener fra sakralnerverot 2-4. Den består av både sensoriske, motoriske og autonome nervefibre. Det anatomiske forløpet til nerven disponerer for at nerven kan komme i klem. Det er individuelle anatomiske variasjoner, men for de fleste vil nerven forløpe anteriort for m.piriformis, mellom m. coccygeus i foramen ischiaticus og mellom sacrotuberale og sacrospinale ligamenter. Videre forløper den gjennom Alcocks kanal (pudendalkanalen) og deler seg i dype og overfladiske grener (til bl.a. klitoris/penis og n. rectalis).

 

Pudendalnevralgi er et nevropatisk smertesyndrom, og er som regel bilateralt (Robert 1998). Som regel er det mest den sensoriske komponenten av nervens om er affisert (Kaur 2023). Inndeling av pudendal nevralgi gjøres gjerne basert på anatomisk sted nerven er i klem:

Type 1: M. piriformis

Type 2: Mellom sacrotuberale og sacrospinale ligamenter (vanligst)

Type 3: I Alcocks kanal

Type 4: Perifere forgreninger

 

Symptomer

Typiske symptomer på pudendalnevralgi er brennende, stikkende eller skarpe smerter i forsyningsområdet til S2-S4, dvs. genitalia, perineum, anus eller bekken. Noen opplever også dovning, nummenhet eller prikking. Ca. halvparten av pasientene opplever forverring i sittende stilling og utover dagen (Ramsden 2003). I tillegg har mange plager fra blære og tarm (økt trang til vannlating, fortstoppelse, smerter ved blære eller tarmtømming) og/eller seksuelle dysfunksjoner som ereksjonsproblemer, smerter ved samleie eller tørre slimhinner.

For mange debuterer pudendalnevralgi som uspesifikke plager knyttet til for eksempel blæren og forverrer seg gradvis til mer generaliserte symptomer og smerter. De fleste har kroniske smerter, men med døgnvariasjon med gradvis forverring utover dagen. Noen har også utstrålende eller refererte smerter – som regel til isjias, mediale lår, rygg og mage.

Årsaker

Som regel skyldes pudendalnevralgi en repetitiv belastning eller irritasjon av nerven. Det typiske er at pasienten har lange perioder i sittende stilling, repetitiv hoftefleksjon (jogging eller sykling for eksempel), press på perineum (for eksempel sykling) eller skader i forbindelse med fødsel, kirurgi eller stråling. I tillegg kan kronisk forstoppelse og endometriose disponere for utvikling av pudendalnevralgi. Det er også funnet sammenheng mellom pudendalnevralgi og virusinfeksjoner som hiv og herpes zoster, multippel sklerose og diabetes (Ramsden 2003).

 

Diagnostisering

Pudendalnevralgi omtales ofte som en eksklusjonsdiagnose – det vil si at man først konkluderer med denne diagnosen når man har utelukket andre mulige årsaker. Det finnes mange overlappende diagnoser som kan forveksles og som delvis overlapper med pudendalnevralgi. Eksempler på dette er kronisk prostatitt, chronic pelvic pain og vulvodynier. Det er stort overlapp i tiltakene som gjelder for disse diagnosene. Du kan lese mer om CPP og tiltak her.De fleste pasientene får diagnosen svært sent og tilstanden har ofte allerede hatt betydelig innvirkning på livskvaliteten når de får diagnosen (Kaur 2023). Pasientene har gjerne opplevd å bli kasteball i systemet og kan ha svekket tro og tillit til at helsevesenet kan hjelpe dem med plagene.

Den franske forskergruppen med Amelie Levesque i spissen har utviklet det som kalles «Nantes-kriteriene» (Levesque 2022) for pudendalnevralgi. Kriteriene er noe omdiskutert, men er et godt utgangspunkt:

  • Perineale smerter som forverres i sittende stilling
  • Smerten vekker ikke pasienten om natten
  • Ingen nevrologiske utfall ved undersøkelse
  • Utslag ved testing eller ved nerveblokkade

 

Utredning

Ved utredning for pudendalnevralgi anbefaler vi at du gjør en visuell undersøkelse av området som forsynes av S2-4. Her kan du oppdage lesjoner som kan forklare smertene. Ikke alle pasienter har blitt undersøkt visuelt, så spør gjerne pasienten om en lege har undersøkt pasienten visuelt. Det er fornuftig å undersøke sensibiliteten i tilhørende dermatomer både følsomhet, prikking og eventuell sideforskjell er viktig å merke seg. Prostata eller ovarier/uterus kan også palperes for oppfylninger, ujevnheter eller unormal ømhet. Vi anbefaler at man forsøker å palpere langs nervens forløp, selv om dette er lettere sagt enn gjort! Palper medialt for spin. Ischiadica og merk deg eventuelt hvor pasienten melder fra om at det er ømt eller smertefullt.

 

Behandling

De fleste med pudendalnevralgi har hatt langvarige plager når de diagnostiseres, og man anbefaler derfor at det tilbys tverrfaglig behandling inklusiv psykoedukativ behandling på lik linje med andre langvarige smertetilstander (levesque 2022). Mange pasienter kan reagere negativt og føle seg mistrodd når de får tilbud om psykologbehandling så det er viktig å bruke god tid på å forklare hvorfor man anbefaler dette i tillegg til andre tiltak. Konservative behandlingstiltak inkluderer fysioterapi og medikamenter, mens invasive behandlingstiltak er nerveblokkade og sakral nervemodulasjon (kirurgisk). Vi skal i denne teksten ikke gå videre på medikamentelle eller kirurgiske tiltak.

For å måle effekt av behandling kan man bruke for eksempel NIH sitt spørreskjema for kronisk prostatitt. Dette er anvendelig uavhengig av kjønn (Litwin 1999). De fleste kan bli helt friske, og det er rapportert tilheling opptil 20 år etter oppstart av behandling (Leslie, 2022).

De første tiltakene man bør gjøre er å avlaste nerven og redusere irritasjon av nerven. Dette innebærer å redusere hvor lenge pasienten er sittende (for eksempel stående arbeid med hev/senk-skrivebord), unngå sykling, unngå jogging og andre øvelser med mye hoftefleksjon. I tillegg anbefales det at pasienten går til innkjøp av en pute som har hull i midten – enten spesialputer som er ringformet slik som TheraSeat eller CushionYourAssets eller ringputer fra Hjelpemiddeldatabasen. Man kan også kjøpe en pute i skum og klippe ut midten av puten. 20-30 % av pasientene opplever betydelig bedring kun med disse tiltakene (Leslie 2022).

Pasienten bør videre følges opp av fysioterapeut, helst med spesialisering på bekkenbunnen. Fysioterapeuten kan vurdere og behandle øm, smertefull eller spastisk muskulatur (Leslie 2022). I tillegg kan fysioterapeuten vurdere om gange, sittestilling og liggestilling kan være med på å utløse eller opprettholde plagene til pasienten. Et eksempel på dette er skjevbelastning ved gange. Behandlingen med fysioterapeut bør ha minst 6-12 ukers varighet før man evaluerer videre behandling. Noen pasienter trenger lang tid på å bli helt bra (måneder, år), og jo mer uttalt symptomene er, jo lenger tid trenger ofte pasientene på å bli bra. Ved langvarige smerter er også sentral sensitivisering et viktig fenomen å kjenne til. I følge Leslie et al. (2022) er fysioterapi mest effektivt ved levator ani syndrom eller ved plager knyttet til obturator internus og m.piriformis. I tillegg er det viktig med avspenningsbehandling – det vil si at man lærer pasienten å slappe av i muskulaturen. Dette kan gjøres ved bruk av elektromyografi (EMG) og apparatet MyoPlus Pro.

 

TENS

Transkutan elektrisk nervestimulering er et nyttig verktøy for å behandle pasienter med pudendalnevralgi. Selv om det er begrenset med forskning på pudendalnevralgi finnes det en del forskning på perineale smerter, prostatodyni og kroniske bekkensmerter som tyder på at TENS også kan benyttes for å behandle pudendalnevralgi (Levesque 2022). En studie fra 2021 viste at pasienter som fikk TENS i kombinasjon med fysioterapi hadde bedre effekt enn pasienter som fikk fysioterapi alene (Eid 2021). Det er uklart hvilke parametre som har best effekt, men en studie på kroniske bekkensmerter konkluderte med at høyfrekvent behandling har best effekt (Sharma 2017). Dette harmonerer også godt med portvokterteorien som går ut på at høyfrekvent TENS konkurrerer med smertesignalene på ryggmargsnivå.

Når det gjelder plassering av elektroder er det fornuftig å plassere disse langs nervens forløp, på perineum eller elektroder i skjede/penis (Levesque 2022). I Quintet har vi best erfaring med bruk av hudelektroder eller vaginalprobe. Analprobe kan være et alternativ om n. rectalis og andre perifere deler av n. pudendus er mest affisert. Vi anbefaler også å sette hudelektrodene litt utenfor det mest smertefulle området / litt utenfor det forventede nerveforløpet ettersom mange pasienter kan ha allodyni (at stimuli oppleves som smertefullt selv om det normalt sett ikke skal være smertefullt). Internasjonalt anbefales TENS fordi det er trygt, kostnadseffektivt og non-invasivt (Levesque 2022).

 

Tibialisstimulering

Tibialisstimulering er et litt mindre godt kjent behandlingstiltak i behandling av bekkensmerter. I prinsipp er teorien for virkning den samme som for sakralnervemodulering, men forskjellen er at tibialisstimulering er non-invasiv og sakralnervemodulering er svært invasiv. Det finnes lite forskning på tibialisstimulering i behandling av bekkensmerter, men noen studier har vist effekt ved kroniske bekkensmerter (Istek 2014). Vi erfarer at mange behandlere i Norge bruker tibialisstimulering med god effekt for denne typen plager.

 

Vibrasjon?

Vibrasjon brukes for å øke blodgjennomstrømning, skape avspenning og dempe smerte. Denne studien innen nevrofysiologi tyder på at vibrasjon kan redusere smerte og en vibrator mot perineum vil derfor kunne gi smertelindring. Det finnes flere aktuelle vibratorer som kan dekkes kostnadsfritt gjennom NAV-ordningen for seksualtekniske hjelpemidler. Mange pasienter vil imidlertid ikke synes vibrasjon er behagelig når de har svært uttalte symptomer, så vibrasjon kan være et mer aktuelt behandlingstiltak senere i forløpet når symptomene er i bedring.

 

Tips til lesing

Pudendalnevralgi – gjesteblogg av Gry Øystese.

Women’s Health & Research Institute of Australia har publisert en fin veileder om behandling av pudendal nevralgi med mange gode råd og anbefalinger. Den finner du her.

 

Referanser

Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20(2):93-8. [PubMed]

Kaur J, Leslie SW, Singh P. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 21, 2023. Pudendal Nerve Entrapment Syndrome. [PMC free article] [PubMed]

Bautrant E, de Bisschop E, Vaini-Elies V, Massonnat J, Aleman I, Buntinx J, de Vlieger J, Di Constanzo M, Habib L, Patroni G, Siboni S, Céas B, Schiby V, Uglione-Céas M. [Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Dec;32(8 Pt 1):705-12. [PubMed]

Ramsden CE, McDaniel MC, Harmon RL, Renney KM, Faure A. Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain. Am J Phys Med Rehabil. 2003 Jun;82(6):479-84. [PubMed]

Levesque A, Bautrant E, Quistrebert V, Valancogne G, Riant T, Beer Gabel M, Leroi AM, Jottard K, Bruyninx L, Amarenco G, Quintas L, Picard P, Vancaillie T, Leveque C, Mohy F, Rioult B, Ploteau S, Labat JJ, Guinet-Lacoste A, Quinio B, Cosson M, Haddad R, Deffieux X, Perrouin-Verbe MA, Garreau C, Robert R. Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome: A formalised expert consensus. Eur J Pain. 2022 Jan;26(1):7-17. [PubMed]

Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O’Leary MP. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol. 1999 Aug;162(2):369-75. [PubMed]

«Pudendal Neuralgia» Stephen W. Leslie et. al. 2022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562246/

Levesque A, Bautrant E, Quistrebert V, Valancogne G, Riant T, Beer Gabel M, Leroi AM, Jottard K, Bruyninx L, Amarenco G, Quintas L, Picard P, Vancaillie T, Leveque C, Mohy F, Rioult B, Ploteau S, Labat JJ, Guinet-Lacoste A, Quinio B, Cosson M, Haddad R, Deffieux X, Perrouin-Verbe MA, Garreau C, Robert R. Recommendations on the management of pudendal nerve entrapment syndrome: A formalised expert consensus. Eur J Pain. 2022 Jan;26(1):7-17. [PubMed]

Eid MM, Rawash MF, Sharaf MA, Eladl HM. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct to selected physical therapy exercise program on male patients with pudendal neuralgia: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2021 Aug;35(8):1142-1150. [PubMed]

Sharma N, Rekha K, Srinivasan JK. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of chronic pelvic pain. J Midlife Health. 2017 Jan-Mar;8(1):36-39. [PMC free article] [PubMed]

Istek et al. Randomized trial of long-term effects of percutaneous tibial nerve stimulation on chronic pelvic pain. Arch Gynecol Obstet, 2014. 291-298.

 

Publisert

Vi bruker informasjonskapsler for å kunne gi deg den beste brukeropplevelsen. Ved å bla videre på siden aksepterer du at slik informasjon benyttes.
Aksepter