I dette blogginnlegget fokuserer vi på TENS i behandlingen av spenningshodepine og migrene. TENS er et medikamentfritt alternativ for behandling av hodepine, og vi vil her gi råd og veiledning til deg som terapeut. Ta kontakt med oss dersom du ønsker kurs eller mer informasjon om TENS!

Er hodepine farlig?

Hodepine er veldig vanlig, og det er ytterst sjelden at det er et symptom på noe farlig. Mange med hodepine engster seg for at det er tegn på alvorlig sykdom, men det vil i de aller fleste tilfeller dreie seg om helt ufarlige tilstander. Du bør oppsøke helsevesenet dersom du har hyperakutt innsettende ekstrem hodepine, eller dersom du har en gradvis forverring over lengre tid. Dersom du er i tvil er det aldri feil å kontakte helsevesenet! Vi tar for oss to av de vanligste formene for hodepine her: spenningshodepine og migrene. Vi håper innlegger et nyttig for både helsepersonell og pasienter.

Hva er spenningshodepine?

Spenningshodepine har en trykkende karakter, og kan være kronisk eller episodisk. Som regel er den tosidig og forverres ikke ved fysisk aktivitet. Som regel er ikke spenningshodepine veldig intens, men det kan like fullt forringe livskvaliteten betydelig. Man kan bli overfølsom for enten lys eller lyd, men ikke begge deler samtidig. Spenningshodepine av den episodiske typen er den aller vanligste formen for hodepine, og sees hos ca. 1/3 voksne. Kronisk spenningshodepine er mye sjeldnere og sees hos ca. 1 % av befolkningen. Noen vil beskrive spenningshodepine som et stramt bånd eller en trang lue over pannen. Mange vil også bli verre utover dagen.

Hva kan årsaken til spenningshodepine være?

Som regel finner man ikke én konkret årsak, men det er sterk sammenheng med øm og spent muskulatur. Særlig er det vanlig å finne ømme muskelfester i nakkemuskulaturen. Arbeidsstilling, stress, overbelastning og skader kan alle påvirke muskulaturen i nakke, hals og skuldre på en uheldig måte. Økt stress og psykososial belastning kan utløse episoder, men ser ikke ut til å være selve årsaken til hodepinen. Lite nattesøvn er en vanlig predisponerende faktor. Spenninger i kjevemuskulaturen kan også gi spenningshodepine.

Hva er migrene?

Migrene er en kronisk eller episodisk hodepine som ofte ledsages av andre nevrologiske, gastrointestinale eller autonome symptomer. Én av 5 kvinner, og én av 10 menn har migrene. De typiske symptomene på migrene er intens hodepine med oversensitivitet for lys og lyd, samt kvalme. Varigheten av anfallene er som regel 4 til 72 timer. Hodepinen er som regel ensidig, og forverres ved fysisk anstrengelse.

Hva kan årsaken til migrene være?

Vi vet ikke sikkert hvorfor noen får migrene, men hovedteorien er at det er en nevrovaskulær sykdom, og vi vet at det er en stor arvelig komponent. Før et migreneanfall har man funnet sammentrekninger i hjernens blodkar, etterfulgt av en vasodilatasjon (utvidelse) av de samme blodkarene. Sammentrekningene i blodkarene kan gi varselsymptomer til den som har migrene om at et anfall er på vei (profromalfase), og kan dermed også gi mulighet for å kuppere (stanse) anfallet. Migrene og østrogen henger også sammen, og det er ofte store endringer i forekomsten av migrene under svangerskap og fødsel. Noen har også menstruasjonsrelatert migrene. Mange kvinner blir bedre av sin migrene etter overgangsalderen.

Tips til behandleren

Be pasienten føre hodepinekalender og hodepinedagbok. Dette er viktig for å stille riktig diagnose, og det gir verdifull innsikt for å finne utløsende og avlastende faktorer. Hodepinedagboken er også viktig for å følge med på effekten av behandlingen. Det er viktig å berolige pasienten med at det ikke er et tegn på alvorlig sykdom, og at de fleste kan bli mye bedre eller helt friske av sine symptomer med tilstrekkelig behandling.

Overforbruk av smertestillende kan utløse hodepineanfall, og det er viktig å informere om riktig bruk av smertestillende. Avspenningsteknikker, gjerne veiledet av fysioterapeut, er gode verktøy for disse pasientene. Massasje med varme- eller kuldepakning er for mange pasienter nyttig både ved anfall og som forebyggende tiltak mot anfall.

I tillegg til TENS er også EMG-bofeedback en nyttig måte å visualisere spenningsnivået i muskulaturen hos pasienter med spenningshodepine. EMG-biofeedback måler aktivitet i muskulaturen ved hjelp av en hudelektrode, og kan kombineres med programmer som gir intuitiv trening i avspenning.

Hva er TENS?

TENS står for transkutan elektrisk nervestimulering – det betyr at man gir svake strømimpulser på hudelektroder som påvirker kroppens håndtering av smertesignaler. TENS har tre hovedvirkningsmekansimer:

1) Gate-control teorien handler om at man hemmer smertesignaler på ryggmargsnivå ved høyfrekvent stimulering av nervefibre som konkurrerer med smertenervefibre. Gate-control er særlig nyttig når det dreier seg om spenningshodepine.

2) Den andre virkningsmekanismen til TENS er stimulering av produksjon av endogene smertestillende substanser slik som endorfiner og enkefaliner ved lavfrekvent stimulering.

3) Den tredje mekanismen er direkte inhibering av unormal nerveaktivitet, men dette er sjelden relevant for behandling av hodepine.

TENS virker også indirekte smertelindrende via en sympatikusinhiberende effekt med vasodilatasjon og påfølgende reduksjon av iskemisk smerte. Dette er en viktig mekanisme ved bruk av TENS til behandling av angina pectoris.

I tillegg kan vi nevne en behandlingsmodalitet som har fått mye oppmerksomhet den siste tiden: vagusnervestimulering. Vagusnervestimulering går ut på at man påvirker aktiviteten i den største og mest vidtfavnende hjernenervene til å endre smerteopplevelsen. Vagusnervestimulering kan gjøres non-invasivt ved å plassere elektroder på øret. Vagusnervestimulering er aktuelt ved ulike typer kroniske smerter, ME og psykiske lidelser. Det foregår spennende forskning på feltet bl.a. på Ullevål sykehus.

Hvordan plasseres hudelektrodene i behandling av spenningshodepine og migrene?

Elektrodene plasseres i nakken, og man benytter to hudelektrodepar. Vi anbefaler å bruke hudelektroder som er 50 x 50 mm. Bokstavene A og B representerer de to ulike kanalene på apparatet. Det er også mulig å plassere hudelektroder i panne/tinning, men dette bør kun gjøres av kyndig helsepersonell, og vi har derfor valgt å ikke vise denne plasseringen her.

Ikke vær redd for å flytte hudelektrodene og prøve deg frem for å finne området som gir best effekt! Noen får bedre effekt av å plassere hudelektrodene lenger ned mellom skulderbladene. 

Hvilke innstillinger bør man ha på apparatet?

Parameterne som er dokumentert i studier varierer betydelig, og dette skyldes nok at det er mange måter å oppnå smertelindring på. Vi har derfor valgt å gi noen generelle prinsipper:

–         Begynn med lav strømstyrke de første behandlingene (under 15 mA). Det skal være behagelig og ikke-smertefullt.

–          Begynn med korte økter på 15-20 minutter før du øker. Etter hvert kan det bli aktuelt med stimulering opptil flere timer, men begynn med kortere økter.

–          Før smertedagbok og prøv ulike tidspunkt på dagen – mange er verre om kvelden eller på spesifikke tider. TENS kan ha ulik virkning til ulike tider på dagen!

–          Mange brukere med tensjonshodepine og migrene er ekstra sensible – bruk gjerne smalere pulsbredder (under 150) hos de som er svært sensible.

–          Start gjerne med et høyfrekvent program, og et modulert program.

Ikke vær redd for å prøve deg frem! Det finnes ingen fasitsvar med TENS på plassering av hudelektroder og innstillinger på apparatet. Det viktigste er å endre på parametere og plassering av hudelektrodene til du finner det som fungerer for din pasient. Gå systematisk frem, og la pasientens tilbakemeldinger være førende.

Relevant dokumentasjon:

I denne studien på kronisk hodepine benyttet de TENS 3 ganger i uken i 10 uker hos pasienter med kronisk hodepine. Forskerne fant en betydelig reduksjon i smerte og funksjonsnedsettelse hos pasientene som ble behandlet med TENS.

TENS viste også en signifikant reduksjon i alvorlighetsgraden av tensjonshodepine i denne studien. Sammenliknet med legemiddelet gjorde TENS det mindre bra, men TENS er til gjengjeld noninvasivt og ble kun benyttet tre ganger i uken (medikamentet imipramine ble tatt to ganger daglig i studieperioden). Det er heller ingenting i veien for å kombinere TENS med annen behandling.

I en metaanalyse av dobbelblindede, randomisert-kontrollerte studier på migrene ble det funnet siginfikant reduksjon i antall anfall per måned, og signifikant reduksjon i bruken av smertestillende. Forfatterne etterlyser mer forskning på dette lovende feltet.

I en studie på barn og unge med hodepine konkluderte forfatterne med at TENS var et attraktiv, effektiv og ikke-medikamentelt alternativ. I denne studien brukte forskerne en frekvens på 85 Hz, pulsbredde på 180 µs og en gjennomsnittlig strømstyrke på 12 mA.

Denne kasuistikk-studien beskriver en 39 år gammel kvinne med kraftige plager grunnet occipital nevralgi som ble behandlet med TENS 3 ganger i uken. Hun gikk fra en numerisk smerte på 10/10 til en numerisk smerte på 1-2/10. Etter 4 TENS behandlinger var hun blitt så bra at hun tolererte annen behandling som fysikalske øvelser og massasje utført av fysioterapeut. 12 måneder etter oppstart av TENS var hun helt smertefri. Pasienten brukte to hudelektroder plassert i nakken (oksipitalområdet). Apparatets innstillinger: 60-80 Hz, i 20 min. Amplituden ble satt til det maksimale av det pasienten tolererte.

I dette tilfellet ble TENS det som skulle til for å bryte den onde sirkelen med smertene, og det gjorde at man fikk komme til med annen behandling. Forfatterne foreslår å ta i bruk TENS tidligere i behandlingsforløpet slik at man får brutt den onde smertesirkelen før man må prøve mer invasive behandlingsmetoder. Forfatterne påpeker også at TENS er svært kostnadseffektivt sammenliknet med andre behandlingstiltak.

I denne artikkelen undersøkte de bruk av TENS mot trigeminal nevralgi. Det ble funnet signifikant reduksjon i smerte hos pasientene som mottok TENS. Forfatterne konkluderer med at TENS er en enkel, billig og non-invasiv behandlingsmodalitet som kan gjennomføres hjemme.