Kroniske bekkensmerter

Siste gang revidert november 2020

Kroniske smerter defineres og betegnes ulikt i ulike fagkilder og forskningsartikler. Vi har her valgt å omtale studier som omhandler kroniske bekkensmerter og kronisk prostatitt. For dokumentasjon på mer spesifikke bekkenrelaterte smerter kan du klikke deg inn på linkene (under arbeid):

  • Smertefull blære
  • Menstruasjonssmerter og endometriosesmerter
  • Pudendal nevralgi
  • Svangerskapsrelaterte smerter
  • Halebenssmerter etter fødsel/fall
  • Vulvaplager

Kroniske bekkensmerter, også kjent som chronic pelvic pain (CPP), forekommer hos ca. 3 % av den norske befolkningen.  Kroniske bekkensmerter er et symptomkompleks og kjennetegnes av smerter i bekkenet, gjerne med utstråling til korsrygg eller underekstremiteter. Som regel vil undersøkelsen avdekke stramt og ømt vev i bekkenbunnen. Det er svært vanlig å også ha andre tilstander som endometriose, blæresmerter, irritabel tarm syndrom (IBS), fibromyalgi o.l. når man har kroniske bekkensmerter.[i]

De fleste med kroniske bekkensmerter har tidligere skader på vevet for eksempel via infeksjoner, inngrep, strålebehandling, fødsel eller overgrep. En svært vanlig årsak til kroniske bekkensmerter er adheranser, eller sammenvoksinger, etter kirurgiske inngrep i bukhulen.

Ved kroniske smerter er signalene i nervecellene – både i kroppen og hjernen – endret. Dette gjør at også tolkningen av stimuli er endret slik at berøring som vanligvis ikke er smertefull kan oppleves slik (allodyni).

Kronisk prostatitt

Hos menn kan kroniske bekkensmerter også diagnostiseres som kronisk prostatitt. Kronisk prostatitt er en ikke-bakteriell tilstand som kan ha ulike årsaker og symptombilde. Selv om mange menn har smerter som kan lokaliseres til prostata, så vil mange ha smerter også andre steder (bekkenbunnsmuskulatur, penis, testikler og andre bekkenorganer) og diagnosen kan derfor være upresis. Både biofeedbackbehandling, avslappingsøvelser og massasje av bekkenbunnen kan være aktuelle behandlinger hos fysioterapeut[ii]. Mange av de samme prinsippene for behandling av kronisk prostatitt er de samme som for behandling av kroniske bekkensmerter hos kvinner. Felles for både kvinner og menn med kroniske bekkensmerter er at det ofte dreier seg om ukjent eller uklar etiologi, og behov for tverrfaglig og langsiktig tilnærming til behandlingen. For mer informasjon om årsaksmekansimene bak prostatitt anbefales artikkelen til Pontari et al.[iii]


Fysioterapi

Fysioterapeuter har en helt spesiell rolle i behandlingen av kroniske bekkensmerter. Fysioterapeuten kan både behandle generelle myofascielle smerter, eller dysfunksjon i bekkenbunnsmuskulaturen mer spesifikt. Norsk Gynekologisk Forening anbefaler at man samarbeider med fysioterapeut i behandling av kroniske bekkensmerterii. Hos pasienter med bekkensmerter finner man ofte hyperton muskulatur i bekkenbunnen, og spesialiserte fysioterapeuter er godt egnet til å behandle overaktivitet i muskulaturen[iv]. Biofeedback er et nyttig verktøy for å jobbe med overaktiv muskulatur.

Mye tyder på at fysioterapi har best effekt når den kombineres med somatokognitiv terapi, avslapping- og pusteteknikker, samt lang oppfølgingstid. En norsk studie fra 2006 som brukte Mensendieck tilnærming i sin behandling av kvinner med kroniske underlivssmerter reduserte smerten hos sine pasienter med 64 % sammenliknet med kontrollgruppen[v].

Somatokognitiv terapi har vist god effekt ved behandling av kroniske underlivssmerter hos kvinner. I en randomisert undersøkelse med 40 pasienter med kroniske underlivssmerter hadde gruppen som ukentlig fikk 60 minutter somatokognitiv terapi 41 % bedre VAS-score og 63 % bedre respirasjonsscore enn kvinnene som kun mottok en vanlig gynekologisk veiledningstime[vi].


Tibialisstimulering

Tibialisstimulering kan gjennomføres enten med hudelektroder (transkutant) eller nåler (perkutant). Teknikkene er tilsynelatende sammenliknbare når det kommer til effekt på fekal inkontinens [vii] og overaktiv blære[viii], og det er nærliggende å tenke at det samme vil gjelde kroniske bekkensmerter selv om det foreløpig er utført flest studier med den perkutane teknikken på kroniske bekkensmerter. I en randomisert studie fra 2014 på 33 kvinner ble 56 % av kvinnene bedre eller helt bra i behandlingsgruppen sammenliknet med 11,8 % i kontrollgruppen. 6,3 % ble verre i behandlingsgruppen sammenliknet med 29,4 % i kontrollgruppen. Ved 6 måneders oppfølging vedvarte effekten[ix].


Elektrostimulering

En litteraturstudie fra 2019[x] på bruk av elektrostimulering ved ulike kroniske bekkensmertetilstander fant 12 relevante studier, inkludert 4 randomisert-kontrollerte studier. Alle de randomisert-kontrollerte studiene viste en signifikant reduksjon i smerte etter 12 ukers behandling. To av studiene hadde lang oppfølgingstid: menn med kroniske bekkensmerter viste vedvarende bedring hos 73 % av deltagerne etter 43 måneder, den andre studien på kvinner med vestibulodyni viste signifikant bedring ved oppfølging etter 10 måneder. Verdt å merke seg er at ingen av de inkluderte studiene i litteraturgjennomgangen fant bivirkninger av denne behandlingsformen.

Hos kvinner kan bruk av vaginal probe med et «smerteprogram» være en god tilnærming til kroniske bekkensmerter. I en studie fra 2005 ble 24 kvinner behandlet med elektrostimulering på probe i 30 minutter 2-3 ganger i uken. Kvinnene ble fulgt opp 1 og 7 måneder etter behandling, og hadde da signifikant lavere rapportert smerte (p<0,05)[xi]. Denne studien var ikke randomisert. Forfatterne fulgte 5 år senere opp med en randomisert, dobbeblindet, crossover studie som klart demonstrerte at vaginal probe var mer effektivt enn placebo[xii].

En studie som sammenliknet elektromagnetisk stimulering av bekkenbunnen med elektrostimulering + biofeedback hos menn med kronisk prostatitt fant signifikant bedre resultater (p=0,009) hos menn som fikk elektrostimulering + biofeedback behandling for sine plager[xiii].


Biofeedback

Biofeedback kan være et nyttig verktøy for å avdekke instabilitet i bekkenmuskulaturen, og biofeedbackmålinger kan avdekke hvilke pasienter som kan ha nytte av fysioterapi. I en studie fra 2006 på pasienter med kroniske bekkensmerter konkluderer forfatterne med at EMG-biofeedback kan være et nyttig screeeningverktøy[xiv]. Biofeedback brukes også som verktøy i behandlingen for å bedre kontrollen og kontakten med bekkenbunnsmuskulaturen. I en annen studie fra 2005 brukte deltakerne en rektal probe både for måling, og for avslappingsøvelser i behandlingen av kroniske bekkensmerter. Deltakerne i studien rapporterte betydelig færre symptomer og mindre smerte etter behandling[xv].


TENS

I en dobbelblindet randomisert studie hos menn med kronisk prostatitt ble deltagerne delt i tre grupper: 1) kun TENS-behandling, 2) kun smertelindrende medisiner, 3) kun placebo. Elektrodene ble plassert over det smertefulle området (på perineum eller suprapubisk). Pasientene gjennomførte TENS-behandlingen 5 dager i uken i 4 uker. Hver behandling tok 20 minutter, og følgende parametere ble benyttet: 100 Hz, 100 µs og 25 mA. Studien konkluderte med signifikant effekt av TENS (p < 0,05)[xvi].


Kilder:

Legehåndboken

Norsk Gynekologisk forening

International pelvic pain society

EAU Guidelines


[i] Norsk Gynekologisk forening veileder: https://www.legeforeningen.no/contentassets/a5d7370e547a4198900ada248f77a6cb/kroniske-bekkensmerter.pdf Sist lastet ned 14.11.2020

[ii]  Doiron, RC et al. (June 2018). «Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome». Can Urol Ass J. 12 (6 Suppl 3): S161–S163. 

[iii] Pontaeri et al. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol, 2008. 61-67.

[iv] Engeler AP et al. (2014) Guidelines on chronic pelvic pain. © European Association of Urology.

[v] Haugstad, G.K., et al. Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194: 1303

[vi] Haugstad T, et al. Somatokognitiv behandling ved kroniske smerter i underlivet Sist lastet ned 16.11.20

[vii] Seyam et al. Percutaneous versus transcutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of faecal incontinence. Phys Ther Rehab, 2018. Phys Ther Rehab.

[viii] Ramirez-Garcia et al. Transcutaneous Stimulation of the Posterior Tibial Nerve vs Percutaneous Stimulation for Idiopathic OAB Syndrome. Urol, 2019. 261-268.

[ix] Istek et al. Randomized trial of long-term effects of percutaneous tibial nerve stimulation on chronic pelvic pain. Arch Gynecol Obstet, 2014. 291-298.

[x] Cottrell, A.M., et al. Benefits and Harms of Electrical Neuromodulation for Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. Eur Urol Focus, 2019. 559-571.

[xi] Bernardes N. et al. Intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic pelvic pain. J Reprod Med, 2005, 267-72.

[xii] Bernardes N, et al. Use of intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic pelvic pain: a randomized, double-blind, crossover clinical trial. J Reprod Med, 2010, 19-24.

[xiii] Tang MS et al., Comparing electromagnetic stimulation with electrostimulation plus biofeedback in treating male refractory chronic pelvic pain syndrome. Uro Sci, 2017. 1256-161.

[xiv] Hetrick DC et al. Pelvic floor electromyography in men with chronic pelvic pain syndrome: a case-control study. Neurourol Urodyn 2006;25(1):46-9.

[xv] Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, et al. The effect of biofeedback physical therapy in men with Chronic Pelvic Pain Syndrome Type III. Eur Urol 2005 May;47(5):607-11.

[xvi] Sikiru et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the symptomatic management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a placebo-control randomized trial. Int Braz J Urol, 2008. 1677-6119.