TENS ved nevropatiske smerter

Nevropatiske smerter

Nevropatiske smerter kalles også nevralgi eller nervesmerter. Nevropatiske smerter skyldes skadde eller syke nerver i det somatosensoriske nervesystemet[1]. Noen opplever nervesmerter som annerledes enn vanlige smerter – for eksempel kan de beskrives som brennende, stikkende eller støtaktige. Det er viktig å utrede pasienten, og du finner en god veileder i denne artikkelen: [2]

I nyere tid har begrepet nociplastisk smerte også vært i bruk for å beskrive en tredje kategori smerte som skiller seg mekanistisk fra nociseptiv og nevropatisk smerte. Noen pasienter med diagnose for nevropatiske smerter kan derfor egentlig høre hjemme i kategorien nociplastisk smerte[3]. Det er også foreslått et graderingssystem for pasienter med kroniske nociplastiske smerter[4].

Nevropatiske smerter har komplekse årsaksmekanismer og er dermed ofte svært vanskelige å behandle. Sannsynligvis er det både sentrale og perifere mekanismer som er ansvarlige for at smerten vedlikeholdes også etter at smertefulle stimuli er borte. Ved skade eller sykdom i en somatosensorisk nerve vil pro-inflammatoriske komponenter bidra til å øke nociseptorenes sensitivitet og dermed senke terskelen for at de aktiveres og bidra til økt aktivitet i nociseptorene[5]. Skader i nervesystemet kan bidra til langvarige endringer i nervenes funksjon[6] [7], som igjen gir unormal nerveaktivitet som kan gi vedvarende sterke smerter[8]. I tillegg kan redusert evne til å modulere smerten endogent øke den opplevde smerten[9]. TENS er et kostnadseffektiv, non-invasivt alternativ som også kan gjennomføres som hjemmebehandling, og er et viktig alternativ for pasienter med nevropatiske smerter[10]. En omfattende oversikt over nevropatisk smerte og virkningsmekanismer finner du her: [11]. Guildelines og oversiktsartikkel for bruk av TENS for nevropatisk smerte: [12],[13],[14]

Vi kan også anbefale å lese en litteraturstudie på norsk fra 2005 av lofthus og Allen som gir en fin oversikt.

Mulige virkningsmekanismer og betydning av frekvens

En mulig mekanisme for virkningen av TENS er at TENS bidrar til å senke mekanisk sensitivitet i perifere reseptorer (demonstrert i dyrestudier av Santos et al.). I tillegg er portvokterteorien av Wall/Melzack sannsynligvis sentral. Denne bygger på teorien om at ikke-smertefull stimulering av Aβ-fibre utkonkurrerer smertesignaler fra Aδ-fibre gjennom inhibitoriske internevroner i ryggmargen. I tillegg er det vist redusert inflammasjonsindusert nevronsensitivisering i ryggmargens dorsalhorn ved bruk av TENS[15], og endrede nivåer av nevrotransmittere slik som GABA og glysin [16] [17]. Aktiviteten i støtteceller rundt nevronene er også demonstrert påvirket av TENS[18].

Videre er det vist effekter på endogen smertelindring på hjernestammenivå[19], og dyreeksperimenter har vist at blokkering av opioidereseptorblokkere hindrer denne endogene smertelindringen [20];[21]. Økt descenderende aktivering er også demonstrert hos pasienter som mottok TENS ved fibromyalgi[22]. Det er ikke observert noen effekt av frekvensbruk, men snarere intensitet (amplitude) ifølge disse studiene:[23], [24].

Lavfrekvent TENS medieres via µ-opioidreseptorer, mens høyfrekvent TENS medieres via δ-opioidreseptorer, og det er dermed blitt teorisert at lavfrekvent TENS har begrenset effekt hos pasienter som bruker opioider for smertelindring[25],[26],[27].

Plassering av hudelektroder ved nevropatiske smerter

Det er demonstrert effekt av TENS ved flere strategier for hudelektrodeplassering, og det finnes derfor ikke et fasitsvar for hvordan du bør plassere elektrodene. Det viktige er å prøve seg frem og la pasienten styre plassering. Både lokal plassering der smerten er sterkest, plassering langs dermatom og kontralateral plassering har vist effekt i dyre- og menneskestudier [28],[29], [30],[31],[32].

Postherpetisk nevralgi

En randomisert studie fra 2010 så på TENS i kombinasjon med Pregabalin-behandling. Deltakerne ble randomisert i to grupper hvor den ene gruppen mottok Pregabalin + TENS, mens den andre gruppen mottok Pregabalin + sham-TENS («falsk» TENS). VAS, SF-McGill Pain Questionnaire og Sleep inference questionnaire ble brukt for å måle resultatene. Det var statistisk signifikant bedre effekt at Pregabalin i kombinasjon med TENS. Alle gruppene hadde bedring i de andre endemålene. Forskerne konkluderte med at Pregabalin gir mer effekt når det kombineres med TENS-behandling.[33]

Smerter fra det sentrale nervesystem

Skader i ryggmarg kan gi smerter. I 2015 ble det gjort en randomisert studie[34] på 52 pasienter med ryggmargsskade. Halvparten av disse mottok TENS, mens den andre halvparten mottok sham-TENS. De ble målt på VAS og McGill Pain Questionnaire. Deltakerne fikk 20 min. TENS 3 ganger i uken i 12 uker. Det ble brukt lavfrekvent TENS (2Hz, pulsbredde under 200 µs og amplitude 50 mA). Deltakerne som mottok TENS scorte signifikant lavere på smerte enn gruppen som mottok falsk TENS.

En liknende studie av Celik i 2013[35] på 33 deltakere med ryggmargsskade viste at lav-frekvent TENS ga signifikant nedgang i VAS sammenliknet med kontrollgruppen. Deltakerne i denne studien fikk 30 min. TENS daglig i 10 dager.

Citalii et al gjorde i 2014 også en studie[36] på 25 pasienter med ryggmargsskade. Også her fikk pasientene 30 min. med TENS-behandling daglig i 10 dager. Også her ble det gitt lavfrekvent TENS, men disse pasientene fikk i tillegg behandling med gabapentin. Forfatterne konkluderer med at lavfrekvent TENS kan være effektiv sammen med gabapentin-behandling.

Kroniske ryggsmerter med nevropatisk komponent

I en større studie av Buchmuller i 2012[37] ble 236 pasienter med ryggsmerter plassert i TENS-gruppe eller placebo-gruppe. Av disse hadde 139 pasienter en nevropatisk komponent som årsak til ryggmargsskadene. Pasientene mottok høyfrekvent TENS og burst-TENS. Du finner en detaljert metodebeskrivelse i den fritt tilgjengelige artikkelen. Pasientene som mottok TENS hadde signifikant lavere VAS-score.

Diabetisk nevropati

Det er flere små studier som viser at TENS kan være effektivt ved smertetilstander som skyldes diabetisk nevropati[38]. En RCT med 31 pasienter viste at 83 % av pasientene hadde forbedring i smertescore[39]. I en annen studie ble smertescoren redusert med 27 % etter 6 uker med TENS[40].

Ved diabetisk nevropati er det typisk «hanske og sokkeutfall». Det kan være hensiktsmessig å bruke elektroder som er formet som nettopp hansker eller sokker, og det er gjort en sammenlikningsstudie på friske deltakere som viser lik effekt av begge typer elektroder. Likevel påpeker forfatterne at hanskene dekker et større område og dermed flere nerveendinger[41].

En oversiktsstudie fra 2009 konkluderer med at TENS bør vurderes hos pasienter med diabetisk nevropati[42].

[1] Scholz J, Finnerup NB, Attal N, Aziz Q, Baron R, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Cruccu G, Davis KD, Evers S, First M, Giamberardino MA, Hansson P, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Nurmikko T, Perrot S, Raja SN, Rice ASC, Rowbotham MC, Schug S, Simpson DM, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ, Barke A, Rief W, Treede RD; Classification Committee of the Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019 Jan;160(1):53-59. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001365. PMID: 30586071; PMCID: PMC6310153.

[2] Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DLH, Bouhassira D, Cruccu G, Freeman R, Hansson P, Nurmikko T, Raja SN, Rice ASC, Serra J, Smith BH, Treede RD, Jensen TS. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016 Aug;157(8):1599-1606. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000492. PMID: 27115670; PMCID: PMC4949003.

[3] Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2098-2110. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00392-5. PMID: 34062144.

[4] Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324. PMID: 33974577.

[5] Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014 Feb 5;348:f7656. doi: 10.1136/bmj.f7656. Erratum in: BMJ. 2014;348:g2323. PMID: 24500412

[6] Black JA, Nikolajsen L, Kroner K, Jensen TS, Waxman SG. Multiple sodium channel isoforms and mitogen-activated protein kinases are present in painful human neuromas. Ann Neurol. 2008 Dec;64(6):644-53. doi: 10.1002/ana.21527. PMID: 19107992.

[7] Levinson SR, Luo S, Henry MA. The role of sodium channels in chronic pain. Muscle Nerve. 2012 Aug;46(2):155-65. doi: 10.1002/mus.23314. PMID: 22806363; PMCID: PMC3400058.

[8] Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014 Feb 5;348:f7656. doi: 10.1136/bmj.f7656. Erratum in: BMJ. 2014;348:g2323. PMID: 24500412.

[9] Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010 Aug;9(8):807-19. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70143-5. PMID: 20650402.

[10] Johnson MI, Bjordal JM. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain. Expert Rev Neurother. 2011 May;11(5):735-53. doi: 10.1586/ern.11.48. PMID: 21539490.

[11] Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D, Freeman R, Truini A, Attal N, Finnerup NB, Eccleston C, Kalso E, Bennett DL, Dworkin RH, Raja SN. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2017 Feb 16;3:17002. doi: 10.1038/nrdp.2017.2. PMID: 28205574; PMCID: PMC5371025.