TENS ved nevropatiske smerter

Sist oppdatert 15.05.24

Nevropatiske smerter

Nevropatiske smerter kalles også nevralgi eller nervesmerter. Nevropatiske smerter skyldes skadde eller syke nerver i det somatosensoriske nervesystemet[1]. Noen opplever nervesmerter som annerledes enn vanlige smerter – for eksempel kan de beskrives som brennende, stikkende eller støtaktige. Det er viktig å utrede pasienten, og du finner en god veileder i denne artikkelen: [2]

I nyere tid har begrepet nociplastisk smerte også vært i bruk for å beskrive en tredje kategori smerte som skiller seg mekanistisk fra nociseptiv og nevropatisk smerte. Noen pasienter med diagnose for nevropatiske smerter kan derfor egentlig høre hjemme i kategorien nociplastisk smerte[3]. Det er også foreslått et graderingssystem for pasienter med kroniske nociplastiske smerter[4].

Nevropatiske smerter har komplekse årsaksmekanismer og er dermed ofte svært vanskelige å behandle. Sannsynligvis er det både sentrale og perifere mekanismer som er ansvarlige for at smerten vedlikeholdes også etter at smertefulle stimuli er borte. Ved skade eller sykdom i en somatosensorisk nerve vil pro-inflammatoriske komponenter bidra til å øke nociseptorenes sensitivitet og dermed senke terskelen for at de aktiveres og bidra til økt aktivitet i nociseptorene[5]. Skader i nervesystemet kan bidra til langvarige endringer i nervenes funksjon[6] [7], som igjen gir unormal nerveaktivitet som kan gi vedvarende sterke smerter[8]. I tillegg kan redusert evne til å modulere smerten endogent øke den opplevde smerten[9]. TENS er et kostnadseffektiv, non-invasivt alternativ som også kan gjennomføres som hjemmebehandling, og er et viktig alternativ for pasienter med nevropatiske smerter[10]. En omfattende oversikt over nevropatisk smerte og virkningsmekanismer finner du her: [11]. Guildelines og oversiktsartikkel for bruk av TENS for nevropatisk smerte: [12],[13],[14]

Vi kan også anbefale å lese en litteraturstudie på norsk fra 2005 av lofthus og Allen som gir en fin oversikt.

Mulige virkningsmekanismer og betydning av frekvens

En mulig mekanisme for virkningen av TENS er at TENS bidrar til å senke mekanisk sensitivitet i perifere reseptorer (demonstrert i dyrestudier av Santos et al.). I tillegg er portvokterteorien av Wall/Melzack sannsynligvis sentral. Denne bygger på teorien om at ikke-smertefull stimulering av Aβ-fibre utkonkurrerer smertesignaler fra Aδ-fibre gjennom inhibitoriske internevroner i ryggmargen. I tillegg er det vist redusert inflammasjonsindusert nevronsensitivisering i ryggmargens dorsalhorn ved bruk av TENS[15], og endrede nivåer av nevrotransmittere slik som GABA og glysin [16] [17]. Aktiviteten i støtteceller rundt nevronene er også demonstrert påvirket av TENS[18].

Videre er det vist effekter på endogen smertelindring på hjernestammenivå[19], og dyreeksperimenter har vist at blokkering av opioidereseptorblokkere hindrer denne endogene smertelindringen [20];[21]. Økt descenderende aktivering er også demonstrert hos pasienter som mottok TENS ved fibromyalgi[22]. Det er ikke observert noen effekt av frekvensbruk, men snarere intensitet (amplitude) ifølge disse studiene:[23], [24].

Lavfrekvent TENS medieres via µ-opioidreseptorer, mens høyfrekvent TENS medieres via δ-opioidreseptorer, og det er dermed blitt teorisert at lavfrekvent TENS har begrenset effekt hos pasienter som bruker opioider for smertelindring[25],[26],[27].

 

Plassering av hudelektroder ved nevropatiske smerter

Det er demonstrert effekt av TENS ved flere strategier for hudelektrodeplassering, og det finnes derfor ikke et fasitsvar for hvordan du bør plassere elektrodene. Det viktige er å prøve seg frem og la pasienten styre plassering. Både lokal plassering der smerten er sterkest, plassering langs dermatom og kontralateral plassering har vist effekt i dyre- og menneskestudier [28],[29], [30],[31],[32].

 

Postherpetisk nevralgi

En randomisert studie fra 2010 så på TENS i kombinasjon med Pregabalin-behandling. Deltakerne ble randomisert i to grupper hvor den ene gruppen mottok Pregabalin + TENS, mens den andre gruppen mottok Pregabalin + sham-TENS («falsk» TENS). VAS, SF-McGill Pain Questionnaire og Sleep inference questionnaire ble brukt for å måle resultatene. Det var statistisk signifikant bedre effekt at Pregabalin i kombinasjon med TENS. Alle gruppene hadde bedring i de andre endemålene. Forskerne konkluderte med at Pregabalin gir mer effekt når det kombineres med TENS-behandling.[33]

 

Smerter fra det sentrale nervesystem

Skader i ryggmarg kan gi smerter. I 2015 ble det gjort en randomisert studie[34] på 52 pasienter med ryggmargsskade. Halvparten av disse mottok TENS, mens den andre halvparten mottok sham-TENS. De ble målt på VAS og McGill Pain Questionnaire. Deltakerne fikk 20 min. TENS 3 ganger i uken i 12 uker. Det ble brukt lavfrekvent TENS (2Hz, pulsbredde under 200 µs og amplitude 50 mA). Deltakerne som mottok TENS scorte signifikant lavere på smerte enn gruppen som mottok falsk TENS.

En liknende studie av Celik i 2013[35] på 33 deltakere med ryggmargsskade viste at lav-frekvent TENS ga signifikant nedgang i VAS sammenliknet med kontrollgruppen. Deltakerne i denne studien fikk 30 min. TENS daglig i 10 dager.

Citalii et al gjorde i 2014 også en studie[36] på 25 pasienter med ryggmargsskade. Også her fikk pasientene 30 min. med TENS-behandling daglig i 10 dager. Også her ble det gitt lavfrekvent TENS, men disse pasientene fikk i tillegg behandling med gabapentin. Forfatterne konkluderer med at lavfrekvent TENS kan være effektiv sammen med gabapentin-behandling.

 

Kroniske ryggsmerter med nevropatisk komponent

I en større studie av Buchmuller i 2012[37] ble 236 pasienter med ryggsmerter plassert i TENS-gruppe eller placebo-gruppe. Av disse hadde 139 pasienter en nevropatisk komponent som årsak til ryggmargsskadene. Pasientene mottok høyfrekvent TENS og burst-TENS. Du finner en detaljert metodebeskrivelse i den fritt tilgjengelige artikkelen. Pasientene som mottok TENS hadde signifikant lavere VAS-score.

 

Diabetisk nevropati

Det er flere små studier som viser at TENS kan være effektivt ved smertetilstander som skyldes diabetisk nevropati[38]. En RCT med 31 pasienter viste at 83 % av pasientene hadde forbedring i smertescore[39]. I en annen studie ble smertescoren redusert med 27 % etter 6 uker med TENS[40].

Ved diabetisk nevropati er det typisk «hanske og sokkeutfall». Det kan være hensiktsmessig å bruke elektroder som er formet som nettopp hansker eller sokker, og det er gjort en sammenlikningsstudie på friske deltakere som viser lik effekt av begge typer elektroder. Likevel påpeker forfatterne at hanskene dekker et større område og dermed flere nerveendinger[41].

En oversiktsstudie fra 2009 konkluderer med at TENS bør vurderes hos pasienter med diabetisk nevropati[42].

 

 

[1] Scholz J, Finnerup NB, Attal N, Aziz Q, Baron R, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Cruccu G, Davis KD, Evers S, First M, Giamberardino MA, Hansson P, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Nurmikko T, Perrot S, Raja SN, Rice ASC, Rowbotham MC, Schug S, Simpson DM, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ, Barke A, Rief W, Treede RD; Classification Committee of the Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019 Jan;160(1):53-59. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001365. PMID: 30586071; PMCID: PMC6310153.

 

[2] Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DLH, Bouhassira D, Cruccu G, Freeman R, Hansson P, Nurmikko T, Raja SN, Rice ASC, Serra J, Smith BH, Treede RD, Jensen TS. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016 Aug;157(8):1599-1606. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000492. PMID: 27115670; PMCID: PMC4949003.

 

[3] Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2098-2110. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00392-5. PMID: 34062144.

 

[4] Kosek E, Clauw D, Nijs J, Baron R, Gilron I, Harris RE, Mico JA, Rice ASC, Sterling M. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021 Nov 1;162(11):2629-2634. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002324. PMID: 33974577.

 

[5] Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014 Feb 5;348:f7656. doi: 10.1136/bmj.f7656. Erratum in: BMJ. 2014;348:g2323. PMID: 24500412

 

[6] Black JA, Nikolajsen L, Kroner K, Jensen TS, Waxman SG. Multiple sodium channel isoforms and mitogen-activated protein kinases are present in painful human neuromas. Ann Neurol. 2008 Dec;64(6):644-53. doi: 10.1002/ana.21527. PMID: 19107992.

 

[7] Levinson SR, Luo S, Henry MA. The role of sodium channels in chronic pain. Muscle Nerve. 2012 Aug;46(2):155-65. doi: 10.1002/mus.23314. PMID: 22806363; PMCID: PMC3400058.

 

[8] Cohen SP, Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014 Feb 5;348:f7656. doi: 10.1136/bmj.f7656. Erratum in: BMJ. 2014;348:g2323. PMID: 24500412.

 

[9] Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010 Aug;9(8):807-19. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70143-5. PMID: 20650402.

 

[10] Johnson MI, Bjordal JM. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain. Expert Rev Neurother. 2011 May;11(5):735-53. doi: 10.1586/ern.11.48. PMID: 21539490.

 

[11] Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D, Freeman R, Truini A, Attal N, Finnerup NB, Eccleston C, Kalso E, Bennett DL, Dworkin RH, Raja SN. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2017 Feb 16;3:17002. doi: 10.1038/nrdp.2017.2. PMID: 28205574; PMCID: PMC5371025.

 

[12] Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucheur JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-70. doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x. PMID: 17718686.

 

[13] Gibson W, Wand BM, O’Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 14;9(9):CD011976. doi: 10.1002/14651858.CD011976.pub2. PMID: 28905362; PMCID: PMC6426434.

 

[14] Gibson W, Wand BM, Meads C, Catley MJ, O’Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain – an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 3;4(4):CD011890. doi: 10.1002/14651858.CD011890.pub3. PMID: 30941745; PMCID: PMC6446021.

 

[15] Sabino GS, Santos CM, Francischi JN, de Resende MA. Release of endogenous opioids following transcutaneous electric nerve stimulation in an experimental model of acute inflammatory pain. J Pain. 2008 Feb;9(2):157-63. doi: 10.1016/j.jpain.2007.09.003. Epub 2007 Nov 7. PMID: 17988952.

 

[16] Maeda Y, Lisi TL, Vance CG, Sluka KA. Release of GABA and activation of GABA(A) in the spinal cord mediates the effects of TENS in rats. Brain Res. 2007 Mar 9;1136(1):43-50. doi: 10.1016/j.brainres.2006.11.061. Epub 2007 Jan 16. PMID: 17234163; PMCID: PMC2746639.

 

[17] Somers DL, Clemente FR. Contralateral high or a combination of high- and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation reduces mechanical allodynia and alters dorsal horn neurotransmitter content in neuropathic rats. J Pain. 2009 Feb;10(2):221-9. doi: 10.1016/j.jpain.2008.08.008. Epub 2008 Nov 17. PMID: 19010735.

 

[18] Matsuo H, Uchida K, Nakajima H, Guerrero AR, Watanabe S, Takeura N, Sugita D, Shimada S, Nakatsuka T, Baba H. Early transcutaneous electrical nerve stimulation reduces hyperalgesia and decreases activation of spinal glial cells in mice with neuropathic pain. Pain. 2014 Sep;155(9):1888-1901. doi: 10.1016/j.pain.2014.06.022. Epub 2014 Jul 7. PMID: 25010326.

 

[19] Gebhart GF. Descending modulation of pain. Neurosci Biobehav Rev. 2004 Jan;27(8):729-37. doi: 10.1016/j.neubiorev.2003.11.008. PMID: 15019423.

 

[20] DeSantana JM, Da Silva LF, De Resende MA, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies activates ventrolateral periaqueductal grey to decrease mechanical hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience. 2009 Nov 10;163(4):1233-41. doi: 10.1016/j.neuroscience.2009.06.056. Epub 2009 Jul 2. PMID: 19576962; PMCID: PMC3955259.

 

[21] Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jul;298(1):257-63. PMID: 11408550.

 

[22] Dailey DL, Rakel BA, Vance CGT, Liebano RE, Amrit AS, Bush HM, Lee KS, Lee JE, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain, fatigue and hyperalgesia while restoring central inhibition in primary fibromyalgia. Pain. 2013 Nov;154(11):2554-2562. doi: 10.1016/j.pain.2013.07.043. Epub 2013 Jul 27. PMID: 23900134; PMCID: PMC3972497.

 

[23] Moran F, Leonard T, Hawthorne S, Hughes CM, McCrum-Gardner E, Johnson MI, Rakel BA, Sluka KA, Walsh DM. Hypoalgesia in response to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) depends on stimulation intensity. J Pain. 2011 Aug;12(8):929-35. doi: 10.1016/j.jpain.2011.02.352. Epub 2011 Apr 9. PMID: 21481649.

 

[24] Sluka KA, Bjordal JM, Marchand S, Rakel BA. What makes transcutaneous electrical nerve stimulation work? Making sense of the mixed results in the clinical literature. Phys Ther. 2013 Oct;93(10):1397-402. doi: 10.2522/ptj.20120281. Epub 2013 May 2. PMID: 23641031; PMCID: PMC3788712.

 

[25] Leonard G, Goffaux P, Marchand S. Deciphering the role of endogenous opioids in high-frequency TENS using low and high doses of naloxone. Pain. 2010 Oct;151(1):215-219. doi: 10.1016/j.pain.2010.07.012. Epub 2010 Aug 21. PMID: 20728275.

 

[26]  Léonard G, Cloutier C, Marchand S. Reduced analgesic effect of acupuncture-like TENS but not conventional TENS in opioid-treated patients. J Pain. 2011 Feb;12(2):213-21. doi: 10.1016/j.jpain.2010.07.003. Epub 2010 Sep 27. PMID: 20870464.

 

[27] Sluka KA, Bjordal JM, Marchand S, Rakel BA. What makes transcutaneous electrical nerve stimulation work? Making sense of the mixed results in the clinical literature. Phys Ther. 2013 Oct;93(10):1397-402. doi: 10.2522/ptj.20120281. Epub 2013 May 2. PMID: 23641031; PMCID: PMC3788712.

 

[28] Brown L, Tabasam G, Bjordal JM, Johnson MI. An investigation into the effect of electrode placement of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on experimentally induced ischemic pain in healthy human participants. Clin J Pain. 2007 Nov-Dec;23(9):735-43. doi: 10.1097/AJP.0b013e31814b86a9. PMID: 18075398.

 

[29] Chesterton LS, Foster NE, Wright CC, Baxter GD, Barlas P. Effects of TENS frequency, intensity and stimulation site parameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects. Pain. 2003 Nov;106(1-2):73-80. doi: 10.1016/s0304-3959(03)00292-6. PMID: 14581113.

 

[30] Dailey DL, Rakel BA, Vance CGT, Liebano RE, Amrit AS, Bush HM, Lee KS, Lee JE, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces pain, fatigue and hyperalgesia while restoring central inhibition in primary fibromyalgia. Pain. 2013 Nov;154(11):2554-2562. doi: 10.1016/j.pain.2013.07.043. Epub 2013 Jul 27. PMID: 23900134; PMCID: PMC3972497.

 

[31] Sabino GS, Santos CM, Francischi JN, de Resende MA. Release of endogenous opioids following transcutaneous electric nerve stimulation in an experimental model of acute inflammatory pain. J Pain. 2008 Feb;9(2):157-63. doi: 10.1016/j.jpain.2007.09.003. Epub 2007 Nov 7. PMID: 17988952.

 

[32] Somers DL, Clemente FR. Contralateral high or a combination of high- and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation reduces mechanical allodynia and alters dorsal horn neurotransmitter content in neuropathic rats. J Pain. 2009 Feb;10(2):221-9. doi: 10.1016/j.jpain.2008.08.008. Epub 2008 Nov 17. PMID: 19010735.

 

[33] Barbarisi M, Pace MC, Passavanti MB, Maisto M, Mazzariello L, Pota V, Aurilio C. Pregabalin and transcutaneous electrical nerve stimulation for postherpetic neuralgia treatment. Clin J Pain. 2010 Sep;26(7):567-72. doi: 10.1097/AJP.0b013e3181dda1ac. PMID: 20639738.

 

[34] Bi X, Lv H, Chen B, Li X, Wang X. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain in patients with spinal cord injury: a randomized controlled trial. Journal of Physical Therapy Science 2015;27:23-5.

 

[35] Celik EC, Erhan B, Gunduz B, Lakse E. The effect of low-frequency TENS in the treatment of neuropathic pain in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 2013;51:334-7. 

 

[36] Vitalii C, Oleg P. The efficiency of transcutaneous electrical nerve stimulation in association with gabapentin in the treatment of neuropathic pain in patients with spinal cord injury. Romanian Journal of Neurology 2014;13(4):193-6

 

[37] Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, Pouplin S, Presles E, Lantéri-Minet M, Tardy B, Laurent B, Camdessanché JP; Lombotens Trial Group. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain. Eur J Pain. 2012 May;16(5):656-65. doi: 10.1002/j.1532-2149.2011.00061.x. Epub 2011 Dec 20. PMID: 22337531.

 

[38] Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Jan 12;74(2):173-6. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181c918fc. Epub 2009 Dec 30. PMID: 20042705.

 

[39] Richard M. Dubinsky, Janis Miyasaki Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review) Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology Jan 2010, 74 (2) 173-176; DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181c918fc

 

[40] Forst T, Nguyen M, Forst S, Disselhoff B, Pohlmann T, Pfützner A. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new Salutaris device. Diabetes Nutr Metab. 2004 Jun;17(3):163-8. PMID: 15334794.

 

[41] Cowan S, McKenna J, McCrum-Gardner E, Johnson MI, Sluka KA, Walsh DM. An investigation of the hypoalgesic effects of TENS delivered by a glove electrode. J Pain. 2009 Jul;10(7):694-701. doi: 10.1016/j.jpain.2008.12.004. Epub 2009 Apr 23. PMID: 19398378; PMCID: PMC2761234.

 

[42] Richard M. Dubinsky, Janis Miyasaki Assessment: Efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review) Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology Jan 2010, 74 (2) 173-176; DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181c918fc

Publisert

Relaterte saker

Relaterte produkter

Relaterte brosjyre

Vi bruker informasjonskapsler for å kunne gi deg den beste brukeropplevelsen. Ved å bla videre på siden aksepterer du at slik informasjon benyttes.
Aksepter